深靜脈置管在重度燒傷中的應用及護理

摘要：目的 為重度燒傷患者渡過休克關爭取有效時間，減少反復外周淺靜脈穿刺的疼痛，取代傳統靜脈切開。方法 通過對靜脈置管的護理，控制院內感染的發生，減少并發癥。結果 應用深靜脈置管搶救重度燒傷40例，使患者渡過了休克期，贏得了搶救時間。結論 深靜脈置管適用于重度燒傷休克及其他危重患者需長期輸液、化療者。

關鍵詞：靜脈置管；重度燒傷；應用護理

大面積燒傷患者，因傷后大量液體滲出，有效循環血量急劇下降，機體代償功能障礙，容易發生低血容量性休克。低血容量性休克是燒傷早期導致患者死亡的重要原因之一，因此多管道快速補液是增加有效循環血容量糾正休克的重要措施。由于患者常規穿刺部位被燒傷，體表靜脈大多破壞，在休克期穿刺困難或無法靜脈穿刺，若不及時建立靜脈通道，將延誤搶救、危及患者生命。

1 資料與方法

1.1一般資料 小兒13例，成人27例，年齡8個月～60歲，男31例，女9例。化學燒傷5例，均為Ⅱ度-Ⅲ度燒傷面，燒傷總面積25%～56%，惡性腫瘤化療10例。

1.2材料準備 德國貝朗公司生產的單腔中心靜脈穿刺包，生理鹽水5ml空針，10%利多卡因10ml，深靜脈穿刺包，肝素帽等。

2 操作方法與結果

穿刺部位：嚴格無菌操作，盡量選擇正常皮膚穿刺，避開、遠離創面部位，必須經創面置管時，以選擇無感染創面、相對淺度創面為序。

2.1頸靜脈置管法 用于成人或無頸部皮膚燒傷的患者。神志清醒合作的患者，肩部墊高，頭部偏向穿刺對側，常規消毒選用的頸靜脈區皮膚，鋪無菌毛巾，戴無菌手套，用10%利多卡因局部麻醉后，在胸鎖乳頭肌前沿中點和頸動脈內側均0.5cm方向同側乳頭處，邊穿刺邊回抽，見有回血時插入導絲，退出穿刺針，用擴筒擴張皮膚后，置入深靜脈導管，縫線固定導管，蓋上無菌紗布，接通輸液導管。

2.2股靜脈置管法 一般用于兒童或頸部皮膚燒傷者，神志清醒合作患者可直接穿刺置管，煩躁者用安定鎮靜后進行。患者取仰臥位，選擇便于操作的位置，消毒穿刺區，戴無菌手套，鋪無菌巾，在腹股溝韌帶下1.5cm～2cm處，用10%利多卡因2ml～4ml局部麻醉后，用專用穿刺針抽取2ml～3ml生理鹽水向股動脈搏動內側0.5cm處斜刺與皮膚大約成35°。注意靜脈深淺，邊進針邊回抽血，見有回血將導絲插入，退出穿刺針，用擴筒擴張皮膚后，置入深靜脈導管。根據患兒年齡或身材插入導管的長度一般為1/2～1/3，不能完全插入，縫線固定，蓋上無菌敷料粘附。

2.3結果 所有燒傷病例都穿刺成功，迅速建立靜脈輸液通道，及時補充液體需要量，迅速改善休克癥狀，置管操作時間為5min～15min，置管保留時間為7d～2個月。對需長期化療的其他危重患者的靜脈穿刺置管用藥也獲得了最佳效果。1管部位經正常皮膚置管為首選穿刺部位。大面積燒傷患者鎖骨上下區、頸部、腹股溝等處多為創面覆蓋，因此，經創面置管是燒傷救治中常用的穿刺部位。大面積燒傷患者長期臥床，股靜脈血流緩慢，易發生深靜脈血栓等并發癥。頸內靜脈穿刺并發癥少，但頸部若有燒傷創面、組織水腫嚴重，穿刺時解剖位置定位困難。鎖骨上下區由于鎖骨等骨性標志的存在，定位相對準確，為最常用的穿刺部位。

3 置管的注意事項

3.1穿刺角度 大面積燒傷后創面組織嚴重水腫，穿刺角度需適當調整。以鎖骨下區置管為例，常規穿刺角度為30°～50°，大面積燒傷患者如以此種角度穿刺，動脈損傷和氣胸發生率明顯增加，本組2例氣胸即在穿刺角度為30°時出現。鎖骨下靜脈穿刺，角度以10°～30°為宜，應從小至大逐漸增加。如誤穿動脈，應按壓幾分鐘后將靜脈穿刺點下移1～2cm，由小至大增加穿刺角度往往可成功穿刺。

管時間本組置管時間約5d。穿刺點周圍如為正常皮膚，可延長至7～10d，導管及周圍消毒2～3次/d；如為燒傷創面，置管時間不超過7d，避免發生導管感染。本組導管細菌培養3例呈陽性，留置時間均超過7d。燒傷創面置管，應暴露干燥，外用碘酒、酒精等消毒2～3次/d，若以紗布等覆蓋導管，易使創面溶癡、感染。

3.2深靜脈置管后建立的快速補液通道 這是為了讓大面積燒傷患者平穩渡過休克期，保證后續血治療順利實施的關鍵。置管過程中，選擇適當的穿刺部位，恰當的穿刺角度，減少導管留置時間，加強導管和創面護理，可減少導管感染等并發癥的發生[1]。

4 討論

大面積燒傷后，患者大量血漿樣液體外滲，出現低血容量性休克，這就要求我們必須爭分奪秒地迅速建立靜脈通道，快速補液，糾正休克，改善微循環，保證重要臟器的血液供應，減少并發癥的發生。通過臨床實踐，該項技術操作簡單，效果滿意；患者易于接受，為搶救大面積燒傷患者贏得寶貴時間，提高了搶救成功率。

導管材料為一次性（舒貝康）具有良好的生物相容性，可較長時間留在血管內，無引起人體過敏的某些特殊涂層物質，柔性軟頭可最大限度地避免血管損傷，易于固定。操作簡單在很短的時間內即可完成。減少穿刺所消耗的時間，減少患者因反復多次穿刺造成痛苦[2]，保護血管，提高護理工作效率，減輕護士勞動強度，減輕患者和家屬的心理壓力。中心靜脈管腔粗，血流量大，流速快，在單位時間內可快速輸入大量的晶體液和膠體液，以滿足機體需要，達到迅速糾正休克的目的。

物品準備齊全，在每個環節都要嚴格無菌操作，解剖位置要清楚，盡量一次成功，減少血管的損傷[3]，以免影響置管的時間和增加患者的并發癥。同時做好患者的思想工作，以取得患者的合作。

參考文獻：

[1]王曉燕.中心靜脈導管堵塞原因及對策[J].護理研究，2007，17：1519-1521.

[2]賀連香，劉永芳.實用專科護士叢書，燒傷、整形、美容分冊[M].長沙：湖南科學技術出版社，2005.

[3]楊繼軍，駱惠玉，齊榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期間的護理安全[J].中國實用護理雜志，2007，23（1）.編輯/哈濤