肝移植術后PTCD管道的護理

摘要：目的 探討經皮肝穿膽道引流術PTCD的護理措施。方法 對肝移植術后膽道狹窄的46例患者，對本組患者的PTCD管道進行管理，觀察記錄膽汁情況，防治并發癥的發生，對帶管出院患者進行出院指導。結果46例患者中，2例因引流管在體內扭曲引起管周滲液28例患者平均置管14d后順利拔管，17例患者帶管出院。結論 經皮肝穿膽道引流術后，引流管的護理至關重要，是解除膽管淤積膽道，減輕黃疸，改善肝功能及全身情況，縮短住院時間的重要環節。

關鍵詞：經皮肝穿刺膽道引流術；引流管；護理

肝移植術膽道狹窄的患者經皮肝穿刺引流術（PTCD），PTCD通過減壓引流膽汁降低膽紅素，迅速改善膽管梗阻，減輕黃疸，改善肝功能及全身情況，提高患者存活率和生存質量的保證。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自2007年1月～2010年1月行PTCD術患者46例。其中男患者40例，女患者6例。年齡40～65歲，平均56歲。

1.2方法 所有病例均選擇局麻，一般采用仰臥位或左側位，在B超下選擇穿刺點，右葉肝穿在右腋中線第6～8肋間，左葉肝穿在劍突下偏右，盡量避開粗大的血管，先用碘伏局部消毒，囑患者緩慢、平穩呼吸以減少穿刺針的移動，再用1%的利多卡因局麻應用細鐵絲作穿刺線路標記，在X線監視下，囑患者屏氣后迅速進針進入肝臟，一定要避免穿刺針劃破肝包膜表面，進針到達預定深處后，囑患者平靜呼吸，退出針芯，針鞘接注射器，負壓下緩慢退鞘，有膽汁抽出時，表示穿刺成功，然后注入造影劑顯示膽道系統，滿意后沿針鞘導入交換導絲，退出針鞘后于擴張管逐級擴張穿刺通道，在導入支撐導絲后送入引流管，引流通暢，最后用縫線將引流管固定于皮膚上，或用碟型膠布覆蓋固定。

1.3結果 2例因引流管在體內扭曲引起管周滲液，28例患者平均置管14d后順利拔管，16例患者帶管出院。

2 臨床護理

2.1術前護理

2.1.1改善和維持營養狀況 指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素低脂半流飲食或軟食。對有惡心、嘔吐嚴重者，應靜脈補充足夠的熱量，以維持患者的水電解質平衡及良好的營養狀態。

2.1.2皮膚護理 肝移植術后膽道狹窄的患者，由于膽道的狹窄使膽汁不能完全按正常途徑進行代謝，導致膽鹽沉積刺激皮膚鞏膜黃染、瘙癢，指導患者用溫水清洗，避免使用堿性液或過熱水洗澡，保持皮膚清潔。

2.1.3術前的準備 按上腹部手術備皮，做好凝血功能測定。術前1d進低脂流質飲食，術前禁食2～4h，謹遵醫囑。

2.2術后護理

2.2.1術后一般護理 術后絕對臥床休息6h，測生命體征，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流，根據病情下床輕微活動，避免劇烈活動，咳嗽時用手按住引流管部位以防脫出。術后禁食4～6h后給予營養豐富易消化的低脂流質飲食，24h后改半流質飲食。

2.2.2引流管的護理

2.2.2.1妥善固定引流管：管道的護理直接影響患者的康復[1]，PTCD管在引出腹壁時，可作皮膚縫扎固定或用蝶形膠布固定，再以膠布帖管路于皮膚之適當位置，一般置入的導管不少于5 cm，搬動患者時先夾住引流管。指導患者活動或翻身時勿用力牽拉引流管，以防引流管移位或滑脫。

2.2.2.2保持有效引流：膽管阻塞常見原因：結石、血塊及壞死組織等，如膽管阻塞可協助醫生用生理鹽水50～100ml加慶大霉素16萬U沖洗。做好患者自我保護引流管的健康教育，引流管不能受壓、扭曲、折疊，平臥位引流的高度不能高于腋中線，站位或活動時應低于切口位置，以防膽汁逆流引起感染。

2.2.2.3預防感染，PTCD管周圍皮膚3～4d消毒1次，并覆蓋無菌，如有膽汁滲出應及時更換紗布，保持滲液自由滲出，管周圍皮膚外涂氧化鋅保護，以防膽汁浸皮膚引起發炎、紅腫及肉芽組織過度增生。引流袋3d更換1次。

2.2.3膽汁觀察 觀察記錄膽汁引流液顏色、性質、量、有無鮮血或碎石等沉淀物。24h膽汁引流量在200～1000ml，術后1～2d內由于創傷原因。肝分泌膽汁減少，引流也減少。如引流液量逐漸減少，可能有以下情況：①引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方向發展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管部分或完全通暢；②引流液急驟減少或停止，并發右上腹疼痛，發熱，排除引流管受積壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。若回抽物為膽汁，一般可能是引流管開口緊貼膽管壁，調整引流管位置即可。若回抽物為混濁液伴有沉渣或黃白色膿液，提示有感染，若膽汁分泌減少、顏色變淡，質地變稀提示排斥反應。及時匯報醫生，積極配合治療。

2.2.4并發癥的觀察及護理

2.2.4.1膽汁性腹膜炎：膽汁性腹膜炎的發生常見于引流管近期脫落或穿刺置管手術失敗，由膽汁滲漏至腹腔引起，表現為持續劇烈右上腹痛，發熱并伴寒戰，白細胞升高，煩燥不安。術后要求患者臥床休息24h，妥善固定引流管，3d內避免劇烈咳嗽、穿刺口由膽汁滲漏，不能加壓包扎或堵塞。

2.2.4.2膽道出血：由于穿刺路徑較長，易損傷肋下動脈、肝包膜、肝實質內供血豐富區，術后可能存在出血，護理過程中，注意檢測血壓，穿刺點局部有無滲血、PTCD管引流液的顏色和量、有無腹膜刺激征、肝區叩痛，腹痛加重、腰背部疼痛，術后按醫囑使用止血藥物，若出現口渴、面色參白、脈速等急性休克征象，應立即通知醫生，按醫囑止血、輸血、抗休克等處理。

2.2.4.3膽道感染：表現為右上腹疼痛，畏寒、發熱伴惡心嘔吐及黃疸，白細胞總數及中性粒細胞升高，嚴重時伴有中毒性休克。注意患者生命體征變化，合理應用抗生素。

2.2.5帶管患者出院指導 ①教會患者妥善固定PTCD引流管充分引流；②每日觀察膽汁量、顏色及其重要性，做好記錄，如出現異常應及時就診；③出院后定期門診復查；④更換2次/w引流袋嚴格執行無菌操作；⑤指導養成良好的工作和休息規律。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓[2]。

參考文獻：

[1]丁飚，伍愛群.管道護理流程圖在心胸外科住院患者中的應用[J].護士進修雜志，2007，22：2040-2041.

[2]陳唐庚，林惠清.經皮肝穿刺膽道引流護理體會[J].現代腫瘤醫學，2007，5：739-740.

編輯/哈濤