射頻熱凝+臭氧消融治療腰椎間盤突出臨床分析

摘要：目的 探討C 型臂引導下射頻腰椎間盤髓核熱凝術結合臭氧盤內外注射治療腰椎間盤突出癥的療效。方法 根據術前CT 片、MRI 片及臨床癥狀與體征，確認病變責任間盤，制定射頻靶點熱凝消融部位、設計最佳穿刺途徑和穿刺角度，并標定進針點位置。結果 手術操作全部完成，術后6～24 個月隨防，并按Macnab 腰腿痛療效評價標準進行評估；80例，優60例，良15例，可4 例，差1例，優良率達93%以上。80例患者均未出現感染、椎間盤炎或神經血管損傷等嚴重并發癥。結論 射頻熱凝+臭氧消融治療腰椎間盤突出癥，臨床療效明顯，安全性高，值得臨床推廣。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；射頻熱凝+臭氧消融；臨床分析

腰椎間盤突出癥（LDH） 為臨床常見病、多發病，發病率較高，是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根，馬尾神經所表現出的一組綜合征，是腰腿疼痛最常見的原因之一，腰椎間盤突出癥中以腰4-5、腰5-骶1間隙發病率最高，約占90%～96%，多個間隙同時發病者僅占5%～22%，嚴重影響人類健康及社會勞動力。目前治療方法繁多，但近期與遠期療效不甚理想，為了尋求臨床操作安全、損傷性小、不破壞脊柱結構、治愈率高的治療方法，筆者在2012年10月～2013年10月采用射頻熱凝+臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥80例，取得滿意效果。現將這目前較新的微創介入治療技術，結合術者在臨床中的體會作一完整歸納總結，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組80例患者，男性44例，女性36例；年齡25～72 歲，平均43 歲。單節段突出13例，其中L4-5病變5例，L5-S1病變8例。多節段突出67例，其中L3-4、L4-5、L5-S1突出11 例，L3-4、L4-5突出29例；L4-5、L5-S1突出40 例。病程3 d～28年，所有患者具備臨床典型的腰痛及下肢坐骨神經痛，所有病例符合LDH 診斷標準，均經CT 或MRI 影像證實，經過嚴格保守治療4w無效，經常復發且疼痛較重者；下肢肌電圖檢查F波有異常變化。而且突出節段與神經受累區域完全吻合，排除椎間盤危象及馬尾綜合征表現，并排除其他脊髓惡性病變和惡性腫瘤骨轉移改變，>90%患者通過傳統保守治療無效或反復發作且進行性加重而采用本法。突出在5 mm 以內者31 例，突出在5～10 mm 者41例，突出10 mm 以上者8例，其中合并椎管狹窄38 例，椎體I 度滑脫11 例，黃韌帶肥厚39例，后縱韌帶鈣化11 例，小關節增生31 例，椎間盤鈣化8 例。

1.2儀器 采用深圳安科醫療設備有限公司生產的溫控射頻器及其所配套的穿刺針和電極板，采用南京卡姆醫療器械公司生產的3.5 kW 小型C 臂機，采用山東前沿醫療生產的臭氧發生器。自制定位柵位帶和麻醉穿刺包。

1.3方法

1.3.1術前準備 術前常規予脫水、消腫、活血化瘀等治療1 w，配合予利多卡因+紅花注射液配合行側隱窩或腰大肌間溝神經阻滯1次/d。術前認真仔細閱讀分析MRI 片、CT 片，找出病變部位，確定責任間盤，從CT 掃描影像上預設定穿刺入路、穿刺角度、穿刺深度的相關數據。合理治療伴發病及檢查相關的生化指標，完善術前檢查，排除手術禁忌癥，確保手術安全順利。

1.3.2方法 患者俯臥于介入手術床上，小腹下墊薄枕，先行C 臂機定位，確認責任間盤并標定穿刺點，常規外科消毒局麻，L4-5、L3-4節段可在棘突患側旁開6～10 cm 確定穿刺點，使用外直徑0.9 mm 的射頻針和脊柱矢狀面成45°～60° 角經椎間孔安全三角區達病變間盤內，L5～S1節段可以經病變側小關節內側緣入路穿刺經椎管達病變椎間盤，然后以C 型臂正側位影像證實針尖正處于突出髓核盤內，以電阻抗及電生理測試后無異常，分別以75℃、80℃、90℃的不同溫度由低到高依次各射頻熱凝1、2、3 min。在射頻熱凝術后，用60 μg/mL的臭氧氣體，采用低壓循環加壓注射法，盤內注入臭氧5～10 mL，然后緩慢退針，退至髓核突出的靶點位置后，重復上述操作，后將穿刺針向椎間隙中央或中后1/3 部位調整，經C 臂影像證實針尖位置無誤后，退針至椎間孔后緣平面，椎間孔內口處，在確認針尖不在蛛網膜下腔的安全情況下，注入20 μg/mL臭氧10～15 mL。然后再注入消炎鎮痛液醋酸曲安奈德20 mg+2% 利多卡因5 mL，將射頻針拔出體外，外貼創可貼。

1.4術后處理 術后常規臥床24 h，24 h后可帶腰圍下地行走。繼續予脫水、活血化淤消腫等治療，配合行腰大肌間溝神經阻滯，1次/d，7 d為1 療程。間隔3～5 d予利多卡因+維生素B12行硬膜外神經阻滯，不加用激素。患者術后第2 d開始進行推拿及后續物理治療。患者選俯臥位，利用合適手法進行按摩推拿，1 次/d。推拿是一種傳統療法，通過刺激腰背部可起到放松肌肉、加快血液循環、增加神經根血液與營養支持的作用。另給予中頻脈沖治療，電極放置部位一般選擇腰部痛點及患側下肢大腿或者小腿處，根據病情2 次/d，7 d為1 療程。急性期應選用合適的腰圍，特別是下地時應使用腰圍避免腰痛加重，當治療后病情減輕，則不應對腰圍產生依賴，需加強自身腰背肌肉鍛煉，以自身肌肉力量加強對腰椎的支持保護作用。注意休息及保暖，平臥硬板床，2個月內避免行體力勞動。患者出院后可推薦行游泳鍛煉，對其遠期療效有明顯鞏固效果。

2結果

手術操作全部完成，術后6～24 個月隨防，并按Macnab 腰腿痛療效評價標準進行評估；80例，優60例，良15例，可4 例，差1例，優良率達93%以上。療效評價優良患者術后第1 d疼痛基本緩解。80例患者均未出現感染、椎間盤炎或神經血管損傷等嚴重并發癥。

3討論

腰椎間盤突出癥的治療目標是解除突出壓追、緩解癥狀。傳統開放性手術創傷大，破壞了脊柱的穩定性，且術中、后并發癥較多，手術費用高。射頻治療是近年發展起來的新技術之一，其工作原理是利用射頻電極在椎間盤內形成射頻電場，可使膠原蛋白固縮，降低間盤內的壓力；還可阻止神經長入，破壞竇椎神經，緩解間盤源性疼痛，射頻電場還能改善椎管內血液循環。臭氧椎間盤溶解術也是治療椎間盤突出癥的微創新技術，其原理是椎間盤內注入臭氧后，可以導致髓核中的蛋白多糖變性壞死，從而緩解對神經根的壓迫癥狀[1]，將臭氧消融和射頻靶點熱凝結合治療腰椎間盤突出癥，二者取長補短，且安全性更高，主要表現為：其穿刺針細，損傷極小，不損傷馬尾神經，針尖端能起到凝血作用，術區出血幾率低；采用阻抗測試及電生理測試，證明毀損區內無感覺及運動神經存在，最大限度保證手術的安全；治療的目標針對突出部分的髓核，使該髓核功能得以最大可能的保留[2]。射頻靶點熱凝治療，可以使突出的髓核內形成多發孔道，有利于臭氧的充分彌散，并與髓核組織充分氧化，加快蛋白多糖的分解，所以椎間盤的有效回縮更徹底。因電極針工作端處于高溫狀態很少發生椎間隙感染。臭氧的盤內減壓作用，可使椎間盤回縮解除神經根卡壓，同時，臭氧的氧化抗炎作用，可有效預防射頻熱凝后的炎癥反應。兩者聯合應用，即可達到強化療效的目的，又能作用互補，安全性更高。術中先予射頻，后予臭氧是非常科學的選擇，對于包容性突出如果纖維環沒有破裂，注入臭氧十分困難，可以反復注射和抽吸達到\"灌洗\"以便使髓核組織充分氧化。術后加強護理，配合推拿、腰大肌間溝神經阻滯及中頻治療，能有效防止術后早期癥狀\"反跳\"。

綜上所述，射頻熱凝+臭氧消融術在腰椎間盤突出癥的治療中療效顯著，術后無明顯并發癥，臨床安全性強，可在臨床治療中廣泛應用。

參考文獻：

[1]吳寧，吳威強.射頻熱凝靶點消融術治療腰椎間盤突出癥114例報告[J].微創醫學，2008，3（3）：275-276.

[2]Gautam S， Rastogi V， Jain A， et al. Comparative evaluation of oxygenozone therapy and combined use of oxygen-ozone therapy withpercutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for thetreatment of lumbar disc herniation . Pain Pract， 2011， 11（2）：160～166.

[3]王希銳.椎間盤突出癥的介入治療[M].3 版.北京：人民軍醫出版社，2010：204.

編輯/張燕