經直腸超聲引導個體化前列腺穿刺活檢方案的選擇

摘要：目的 探討前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺體積、前列腺結節在經直腸超聲（TRUS）前列腺穿刺活檢中的作用，討論個體化前列腺穿刺方案的可行性。方法 回顧性分析142例疑為前列腺癌（PCa）患者的首次穿刺活檢資料，所有患者均采用系統6點穿刺方案，并對可疑病灶增加穿刺2～3點。根據穿刺結果，分析PCa的檢出率與PSA、前列腺體積、前列腺結節的關系。結果 142例患者中檢出PCa58例（40.8%），其中PSA4～10 ng/mL組28例，檢出PCa3例（10.7%），PSA>10 ng/mL組114例，檢出PCa55例（48.2%），兩組患者PCa檢出率差異有統計學意義（P<0.01）；前列腺體積<50 mL組78例，檢出PCa38例（48.7%），前列腺體積≥50 mL組64例，檢出PCa20例（31.3%），兩組患者PCa檢出率差異有統計學意義（P<0.05）；TRUS（+）發現結節72例，檢出PCa40例（55.6%），TRUS（-）70例，檢出PCa18例（25.7%），兩組患者PCa檢出率差異有統計學意義（P<0.01）。結論 依據PSA、前列腺體積、前列腺結節經直腸超聲制定個體化穿刺活檢方案是可行的。

關鍵詞：超聲檢查；前列腺腫瘤；活組織檢查；針吸

世界衛生組織統計發現前列腺癌（PCa）在歐美國家是男性最常見惡性腫瘤[1]，在我國一直比較少見。但隨著經濟發展和生活改善，我國前列腺癌發病率在不斷上升，這就為PCa的早期發現及診斷提出了更高的要求。1989年Hodge等[2]提出經直腸超聲（TRUS）引導前列腺6針穿刺活檢術，曾被譽為診斷PCa的\"金標準\"。目前穿刺方案很多，從傳統的系統6點穿刺到飽和穿刺法的應用，但是檢出率并沒有明顯提高[3]，而且隨著穿刺點數增加并發癥也明顯增加。因此提高穿刺活檢率同時又減少不必要的穿刺次數的方法越來越受到重視。筆者回顧性分析142例患者的首次穿刺活檢結果，探討依據PSA及前列腺體積，前列腺結節制定個體化前列腺穿刺方案的可行性，并試圖提出針對不同患者采用不同的穿刺方案的選擇。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年3月～2013年6月于我院超聲科行TRUS引導下個體化前列腺穿刺活檢患者142例。年齡48～86歲，平均為（70.5±4.6歲）。其中PSA4～10 ng/mL組28例（19.7%），PSA >10 ng/mL組114例（80.3%）；前列腺體積<50 mL組78例（54.9%），前列腺體積≥50 mL組64例（45.1%）；TRUS（+）發現結節72例（50.7%），TRUS（-）70例（49.3%）。

1.2方法 使用Philips IU22數字化彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec腔內端掃式探頭，頻率5～9 MHz，專用穿刺架，巴德自動活檢槍，18G活檢針。術前查凝血功能及血常規，停用抗凝血藥1 w，常規清潔腸道；術前及術后應用抗生素。

患者取左屈膝側臥位，常規進行直腸指檢后，用C9-5ec腔內探頭掃查前列腺及精囊腺，觀察前列腺大小形態，有無結節及異常回聲區，測量前列腺最大上下徑、前后徑、左右徑，按橢圓體體積公式法計算出前列腺體積。消毒后將探頭放入直腸內穿刺。6針系統穿刺法：在前列腺兩側旁正中線矢狀切面底部、中部和尖部各穿刺1針，并對可疑病灶增加2～3針。取材分別用10%甲醛固定后送檢。TRUS（+）[4]即低回聲結節或不均回聲區位于外腺，見圖1。

1.3統計學分析 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

142例患者均穿刺成功，未發生嚴重并發癥，檢出PCa 58例，總檢出率40.8%。其中PSA4～10 ng/mL組28例，檢出PCa3例（10.7%），PSA>10 ng/mL組124例，檢出PCa55例（44.3%），兩組患者PCa檢出率差異有統計學意義（P<0.01），見表1；前列腺體積<50 mL組78例，檢出PCa38例（48.7%），前列腺體積≥50 mL組64例，檢出PCa20例（31.3%），兩組患者PCa檢出率差異有統計學意義（P<0.05），見表2；TRUS（+）發現結節72例，檢出PCa40例（55.6%），見圖2，TRUS（-）70例，檢出PCa18例（25.7%），兩組患者PCa檢出率差異有統計學意義（P<0.01），見表3。

圖1 超聲顯示前列腺癌呈典型低回聲結節 圖2 TRUS（+）病灶穿刺

3討論

目前大部分文獻報道前列腺穿刺活檢確診率約20%～40%[5]，本組陽性率為40.8%（58/142）。現在我們面臨的難題是如何既能提高PCa的檢出率，同時又能減少創傷。影響穿刺活檢陽性率的因素有很多，如前列腺的體積，PSA，病理診斷水平，取材效果等等。很多文獻已經報道了這些因素，但仍未給出具體的推薦方案。有人提出根據患者的年齡和前列腺體積制定穿刺方案，也有人提出依據血清PSA水平[6]制定穿刺方案。

總結本研究的經驗，筆者認為可以根據前列腺體積，PSA，經直腸超聲表現制定個體化穿刺活檢方案。

從表1可以看出PSA>10 ng/mL組患者穿刺陽性率明顯大于PSA 4～10 ng/mL組，兩組患者PCa檢出率有統計學意義（P<0.05），故要提高穿刺活檢成功率可多選取PSA>10 ng/mL患者。雖然PSA 4～10 ng/mL組穿刺陽性率較低，但筆者認為仍然不能忽視這部分患者。1例PSA 4～10 ng/mL患者， 首次穿刺活檢陰性，3個月后復查PSA明顯升高，再次穿刺證實PCa。故對于PSA 4～10 ng/mL組患者首次穿刺陰性，仍需定期復查，發現異常者馬上再行穿刺活檢。

從表2可以看出前列腺體積<50ml組PCa檢出率80%，前列腺體積>50 mL組PCa檢出率45.5%；6+X點系統穿刺方案兩組患者PCa檢出率有統計學意義（P<0.05）。隨著體積的增大和穿刺間距的增寬，穿刺陽性率明顯降低。故可根據前列腺體積>50 mL的情況增加穿刺針數，采取8～12針穿刺，提高穿刺陽性率。

從表3可以看出TRUS（+）組系統6+X點穿刺方案PCa檢出率81.8%，為三組中最高，TRUS（-）組PCa檢出率40%。兩組患者PCa檢出率有統計學意義（P<0.01）。筆者在此要重點強調TRUS（+）的意義，不管前列腺的體積及PSA，只要發現TRUS（+），筆者建議要重點穿刺TRUS（+）區域。

根據對穿刺病理陽性患者的各穿刺點病理結果回顧性分析，TRUS（+）+前列腺體積<50 mL+PSA >10 ng/mL患者包括病灶在內的6點系統穿刺即可檢出PCa。對于TRUS（+）+前列腺體積>50ml組應適當增加穿刺針數，因為隨著隨著前列腺體積的增大， TRUS（+）區域液化壞死較多，穿刺標本較體積<50 mL者要差些，故TRUS（+）+前列腺體積>50ml患者應行包括病灶在內的至少8點系統穿刺，如果TRUS（-）， 穿刺針數還應增加。

參考文獻：

[1]Kloog I， Haim A， Stevens RG， et al. Global co -distribution of light at night（LAN）and cancers of prostate，colon，and lung in men[J].Chronobiol Int，2009，26（1）：108-125.

[2]Hodge K K， Mcneal J E， Terris M K， et al. Random systematic versus Directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate [J].J Urol，1989，142（1）：71-75.

[3]Jonse J S， Patel A， Schoenfield L， et al. Saturation technique does not improve cancer detection as an initial prostate biopsy strategy[J].J Urol，2006，175（2）：485-488.

[4]吳迪，張艷華，程文，等.經直腸超聲三維顯像診斷前列腺良、惡性結節[J].中國醫學影像技術，2009，25：1450-1453.

[5]Jonse J S， Patel A， Schoenfield L， et al. Saturation technique does not improve cancer detection as an initial prostate biopsy strategy[J].J Urol，2006，175（2）：485-488.

[6]Dai B， Ye DW， Kong YY， et al. Individualized prostate biopsy strategy for Chinese patients with different prostate specific antigen levels [J].Asian J Androl，2008，10（2）：325-331.

編輯/肖慧