應用孕激素控制宮內膜息肉術后復發的臨床初步研究

摘要：目的 探討宮腔鏡宮內膜息肉切除術后口服天然黃體酮膠丸對控制宮內膜息肉（EMP）復發的臨床療效。方法 將90例經宮腔鏡檢查及病理證實的EMP患者隨機分為三組：①對照組（30例），術后不給予任何針對息肉復發的輔助藥物；②研究組A（30例），術后采用月經后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸100 mg，Qd×10d，共3個月經周期）；③研究組B（30例），術后采用月經后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸100 mg，Bid×10d，共治療3個月經周期），所有病例術后均隨訪6個月，隨訪指標包括：治療后第6次月經干凈3～7d測子宮內膜厚度、陰道B超及宮腔鏡檢查確診復發。 結果 ①宮內膜厚度：對照組為（9.99±1.02） mm，研究組A為（7.56±1.05）mm，研究組B為（7.64±1.01）mm，研究組患者與對照組相比，宮內膜厚度明顯變薄，差異存在顯著性（P<0.05），但研究組A和研究組B間無顯著性差異（P>0.05）；②EMP復發情況：對照組術后復發 9 例（30%），研究組A術后復發1例（3.33%），研究組B術后復發2例（6.67%），與對照組相比，研究組患者術后復發率顯著下降，差異有顯著性（P<0.05），但兩研究組間差異無顯著性（P>0.05）。結論 應用月經后半周期天然黃體酮膠丸可有效降低宮腔鏡下宮內膜息肉切除術（TCRP）術后宮內膜息肉的復發率；兩種不同劑量月經后半周期應用天然黃體酮膠丸在控制TCRP術后EMP復發方面無明顯差異。研究A組低劑量方案更有優勢。

關鍵詞：子宮內膜息肉；宮腔鏡；天然黃體酮；復發

子宮內膜息肉（EMP）是子宮內膜常見的病變之一[1]，國外相關資料報道其發病率達7.8～34.9%[2]，其中在不孕癥患者中高達32%[3]。宮腔鏡作為診斷和治療宮內病變的金標準已被臨床證實，隨著宮腔鏡技術的廣泛應用，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術（transcervical resection of polyp，TCRP）亦得到了廣大臨床醫師的認可[3]。但目前臨床上很多患者尤其是多發性子宮內膜息肉的患者術后容易復發，有報道復發率高達25%[4]，這給臨床治療工作帶來了很大的困難，尋求一種對月經周期干擾少、副作用小、方便、經濟、尤其對有生育要求的患者預防EMP復發的方法有著重要的臨床實用意義。月經后半周期使用天然孕激素的方法控制子宮內膜息肉復發，從理論上講適用于不孕合并子宮內膜息肉的患者，本研究擬設定三組研究對象探索應用月經后半周期補充天然孕激素的方法減少TCRP術后復發的臨床療效，并探索不同劑量月經后半周期孕激素療法對控制TCRP術后復發的療效比較。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準 平均年齡為35.2歲（25～42歲）、月經周期規律、要求保留子宮、拒絕上曼月樂環、無心、肝、腎等嚴重內科疾患、近3個月未使用激素類藥物、短期內無生育要求的育齡婦女。

1.1.2排除標準 有黃體酮使用禁忌癥的患者：如對黃體酮或其它成分過敏、陰道不明原因出血、血栓性靜脈炎、血管栓塞、腦中風或有既往病史、心血管疾病和高血壓、肝、腎功能損害、乳腺腫瘤，卵巢囊腫、子宮肌瘤等婦科腫瘤。

1.2病例分組及依據 將從2011年9月～2012年9月，在湘潭縣婦幼及省馬王堆醫院經宮腔鏡手術切除及病理檢查確診的90例宮內膜息肉患者隨機分為三組，每組30例患者：①研究組A：術后采用月經后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸，100mg，Qd×10d，共3個月經周期）；②研究組B：術后采用月經后半周期孕激素療法（黃體酮膠丸，100mg，Bid×10d，共治療3個月經周期）；③對照組：術后不給予任何針對息肉復發的輔助藥物。

1.3宮腔鏡下宮內膜息肉切除方法 采用德國STORS宮腔鏡（帶操作孔檢查鏡）、冷光源和自動液體膨宮器，用5%葡萄糖液為膨宮介質，膨宮壓力為100～150 mmHg。術前陰道分泌物、血常規、肝功能、心電圖等相關檢查正常，選月經干凈3～7d手術。檢查時患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，芬太尼+丙泊芬靜脈麻醉滿意后，探宮深，無需擴宮，置入宮腔鏡 ，觀察子宮內膜情況，記錄息肉的大小、數目，對單個息肉用活檢鉗沿其蒂部摘除，對廣泛息肉樣增生者則行吸宮術，再行宮腔鏡鉗夾殘留息肉蒂部，直至無殘留，治療均在門診進行，術后常規送病檢，常規用抗生素3d，預防感染。

1.4術后宮內膜息肉復發的檢測和診斷標準 經陰道超聲診斷子宮內膜息肉，因其具有無創、簡單、經濟、陽性預測值高等優點，已被臨床醫師認可[4]，在超聲圖像上子宮內膜息肉常表現為內膜增厚、回聲改變（不均勻增強）或局部高回聲團塊，內部夾雜細小無回聲暗區，彩超可見中央條狀血流信號或點狀血流信號與子宮內膜基底層相連，與子宮肌壁界限清晰。B超可疑息肉復發，行宮腔鏡檢查進一步確診。

1.5術后隨訪及隨訪內容 術后計劃隨訪90例，實際隨訪完成90例，隨訪方法：電話或（和）門診隨訪，隨訪內容：宮內膜厚度：術后第6個月月經干凈3～7d內經陰道B超測量子宮內膜厚度，發現內膜增厚（≥8mm）回聲改變即可疑復發時再次行宮腔鏡檢查，明確息肉是否復發。

1.6統計學分析 采用SPSS 11.0軟件分析，計數資料，采用χ2 檢驗，計量資料，采用配對t檢驗。以P<0.05認為有顯著性差異。

2 結果

2.1一般資料 納入研究的患者平均年齡為35.2歲（25～42歲），這些患者在年齡、一般情況、體重指數、息肉數目、病程 、癥狀等方面均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，

2.2術后隨訪情況 隨訪6個月后對照組及兩研究組患者子宮內膜厚度及息肉復發情況，見表1。

3 討論

子宮內膜息肉是子宮內膜常見的病變之一[1]，即使經宮腔鏡摘除息肉后，該病的復發率仍然很高[4]，目前，降低EMP復發率的方法很多，如子宮內膜剔除術，左炔諾孕酮宮內節育緩釋系統，藥物治療等，其中藥物治療占重要比例，如促性腺激素釋放激素激動劑、醋酸棉酚片、小劑量米非司酮、去氧孕烯炔雌醇（媽富隆）等，術后應用孕激素類藥物能使增生期子宮內膜轉變為分泌期，使子宮內膜徹底脫落，抑制EMP復發[5]；同時，還可通過抑制FSH和LH的水平，抑制內源性雌激素的產生，干擾ER的重復合成或循環，使ER在內膜中的表達下調，內膜對雌激素的反應性下降，最終減少EMP的復發[6]，這對很多EMP合并不孕的患者，尤其是擬行IVF-ET術患者預防EMP復發的方法有著重要的臨床實用意義。本研究顯示月經后半周期口服天然黃體酮膠丸能有效控制EMP復發，且研究A、B兩組間術后子宮內膜厚度、息肉復發方面差異無統計學意義，說明兩種治療方案的療效相當相比而言，用研究組A的服藥方式更有優勢，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[2]Dreisler E， Stampe SS， Ibsen PH， et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years. Ultrasound Obstet Gynecol， 2009， 33：102-108.

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編輯/哈濤