手助腹腔鏡技術在胃間質瘤手術中的運用

摘要：目的 總結手助腹腔鏡技術在胃間質瘤手術中的應用經驗。方法 回顧分析2009年10月～2013年1月我科采用手助腹腔鏡技術治療28例胃間質瘤患者的臨床資料。結果 28例胃間質瘤均采用手助腹腔鏡完成手術，26例行腫瘤局部切除，1例行近端胃切除，1例行遠端胃切除。手術均順利，無腫瘤破潰，無1例中轉，無臟器損傷；手術切口6～8 cm，平均6.4 cm；術中出血20～120 mL，平均43 mL；手術時間45～180 min，平均96.3 min；腸功能恢復時間1～3 d，平均1.6 d；住院時間6～11 d，平均7.5 d。無腹腔繼發性出血，無吻合口瘺，1例傷口脂肪液化。隨訪6～36個月，平均20.3個月，無復發、轉移。結論 用手助腹腔鏡技術治療胃間質瘤具有創傷小、安全性高、手術時間短、術后恢復快等優點。

關鍵詞：手助；腹腔鏡；胃間質瘤

胃間質瘤是一種具有潛在惡性的侵襲性腫瘤，在消化道間質瘤中最常見，來源于胃者占胃腸間質瘤的60%～70%[1]。胃間質瘤對放化療不敏感，目前有效治療手段仍以手術切除為主[2]。手助腹腔鏡技術是20世紀90年代發展起來的一項新型的微創手術方式，近年廣泛運用于各種胃腸疾病治療[3]。我科從2009年10月～2013年1月，采用手助腹腔鏡治療28例胃間質瘤患者，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年10月～2013年1月我科采用手助腹腔鏡技術治療28例胃間質瘤患者中，男18例，女10例。年齡35～83歲，平均59.4歲。病程2～18個月，平均7.3個月。合并高血壓者4例，合并慢性支氣管炎者3例，合并糖尿病者6例。腫瘤位于胃前壁17例，胃后壁11例，其中腫瘤靠近賁門1例，靠近幽門1例。均為單發，腫瘤直徑1.5～5.5 cm，平均3.8 cm。黏膜下間質瘤17例，內生性生長，突向胃腔內；漿膜下7例，呈外生性生長；胃壁內4例。主要癥狀：上腹脹痛不適16例，發現腹部包塊5例，嘔吐2例，嘔血1例，黑便8例，，無任何癥狀1例（體檢彩超所發現）。術前均行胃鏡、超聲胃鏡、腹部CT、胃腸鋇餐造影等檢查確定腫瘤大小和部位。

1.2方法 均采用全麻，取截石位，上腹正中靠近劍突6 cm長切口，安置藍碟（手助器），藍碟中央置入10 mm Trocar， 旋緊瓣膜環防止漏氣，建立二氧化碳氣腹，壓力設置為12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下于左鎖骨中線與臍平面的交點置入10 mm Trocar作為主操作孔，臍下置入10 mm Trocar作為觀察孔。旋開瓣膜環取出藍碟中央Trocar，主刀站于患者右側，左手通過藍碟進入腹腔，旋緊瓣膜環，再次建立氣腹，通過腹腔鏡的觀察和手的觸摸了解腫瘤的位置及大小，再根據腫瘤的位置和大小選擇手術的方式及切除的范圍。位于胃竇、胃體前壁的腫瘤，可用手提起腫瘤，用腔鏡直線切割吻合器直接楔形切除腫瘤和腫瘤周圍部分正常胃組織。胃底的間質瘤應游離胃脾韌帶，將胃和脾完全分開，位于胃后壁的腫瘤則先用超聲刀切斷胃結腸韌帶和/或胃脾韌帶，然后將胃后壁翻起，位于胃小彎側者則先切斷肝胃韌帶，然后用同樣方法楔形切除腫瘤和腫瘤周圍部分正常胃組織，切緣均保證距腫瘤>2 cm。腫瘤切除后旋開瓣膜環取出標本，如腫瘤較大，無法通過藍碟，則可取出藍碟適當延長切口再取出標本，避免擠壓造成腫瘤破裂。28例患者中，有1例靠近賁門、1例靠近幽門，如行局部切除則會引起賁門或幽門狹窄，故我們選擇行近端胃切除或遠端胃切除，在手助腔鏡下將近端胃、食管或遠端胃充分游離后，通過手助器拖出胃組織，在體外進行切除和吻合。

2結果

28例胃間質瘤均采用手助腹腔鏡完成手術，26例行腫瘤局部切除，1例行近端胃切除，1例行遠端胃切除。手術均順利，無腫瘤破潰，無1例中轉，無臟器損傷；手術切口6～8 cm，平均6.4 cm；術中出血20～120 mL，平均43 mL；手術時間45～180 min，平均96.3 min；腸功能恢復時間1～3 d，平均1.6 d；住院時間6～11 d，平均7.5 d。無腹腔繼發性出血，無吻合口瘺，1例傷口脂肪液化，經換藥后治愈。術后病理檢查均提示切緣無腫瘤，免疫組化檢查CD117陽性28例，CD34陽性12例，SMA陽性6例。隨訪6～36個月，平均20.3個月，無復發、轉移。

3討論

胃間質瘤轉移途徑主要為直接侵犯和血行轉移，極少發生淋巴結轉移，完整切除腫瘤可達到根治目的，常規手術不需行淋巴結清掃[4]。切除范圍目前尚無定論，一般認為切緣距腫瘤邊緣應>2 cm，保證切緣無腫瘤[5]，本組手術切緣均>2 cm。胃間質瘤一般有很脆的假包膜，而且具有張力，容易發生破潰，如果發生破潰，極易發生腹腔種植轉移，所以有學者認為全腹腔鏡手術容易造成腫瘤的破裂，較開腹手術風險大、遠期效果差。但近年來隨著腹腔鏡技術的發展提高，越來越多的學者采用腹腔鏡完成胃間質瘤手術并取得了較好的效果，王港等人曾對開腹胃間質瘤切除和腹腔鏡間質瘤切除做過比較，腹腔鏡胃間質瘤手術長期隨訪復發率和開腹手術基本相同[6]。雖有些學著對全腹腔鏡胃間質瘤手術尚存爭議，但手助腹腔鏡可避免全腹腔鏡器械對腫瘤的頻繁牽拉，手的幫助可以達到和開腹手術一樣的效果。本組選擇的病例大部分腫瘤較小，均無淋巴結轉移，手術難度不大，無術中擠壓腫瘤破裂情況，隨訪6～36個月，平均20個月，無腫瘤復發、轉移。

手助腹腔鏡技術在胃間質瘤手術中具有以下優勢：①微創、美觀。本組病例中，手術切口6～8 cm，平均6.4 cm，與羅國德等人對胃間質瘤全腹腔鏡手術切口長度的統計4～6 cm，平均5.3 cm[7]，差別甚小，特別是對于腫瘤>5 cm者，均需延長手術切口才能取出腫瘤，切口長度和全腹腔鏡相同。與開腹手術相比，開腹組切口長度一般為15～18 cm，手助腹腔鏡具有明顯優勢。②迅速定位。對于病變較小的病例，全腹腔鏡往往要借助胃鏡定位，延長了手術時間，而手助腹腔鏡允許醫生的一只手進入腹腔，通過手的觸摸迅速確定病變的位置，準確決定切除范圍。本組病例中有4例腫瘤直徑<2 cm并向腔內生長，通過腹腔鏡無法找到腫瘤，但是我們運用手助腹腔鏡中手的觸感迅速找到了腫瘤。③降低腹腔鏡下手術操作難度。對于新開展腹腔鏡手術的醫生來說困難之處主要在于失去了三維立體感和手的觸覺反饋，而手助腹腔鏡可以通過手的觸摸定位來彌補二維平面所帶來的視覺偏差，從而可以更準確的在腔鏡下進行操作，減少誤傷；有了手的幫助，使得在腔鏡下縫合、打結變得容易；對于較肥胖的患者腔鏡下暴露也是困難之一，而手助腹腔鏡通過手在腹腔內的直接協助，可以輕易完成組織的牽拉和視野的顯露；全腹腔鏡下出血往往是造成中轉開腹的原因，而手助腹腔鏡下我們可以放入整塊紗布蘸血或直接用手迅速捏閉血管，使視野更清楚，止血方便，明顯降低了中轉開腹幾率。本組病例術中出血20～120 mL，平均43 mL，手術時間45～180 min，平均96.3 min，而且無1例中轉開腹，也充分體現了手助腹腔鏡技術在胃間質瘤切除中具有出血少、手術時間短等優點。④降低傷口感染及種植機會。手助器既是手進入腹腔的通路，也可以很好的保護切口，避免切口被胃內容物污染和腫瘤種植，本組病例無切口種植，1例切口脂肪液化，經換藥后治愈。⑤通過手助器可隨意轉換開腹手術和腹腔鏡手術。在行遠端胃大部切除或近端胃大部切除時，全腹腔鏡下吻合具有一定難度，我們的做法是在手助腹腔鏡下將近端胃、食管或遠端胃充分游離后，通過手助器拖出胃組織，在體外進行切除和吻合，使手術更快捷、安全。

當然手助腹腔鏡在胃間質瘤手術中也表現有不足之處，①輔助手可能遮擋視野，這對扶鏡助手要求較高；②輔助手活動相對固定，容易產生疲勞；手助器價格昂貴，增加了醫療成本。

微創技術是外科發展的趨勢，但對大多數初學的胃腸外科醫生來說，掌握全腹腔鏡技術具有一定的難度，而且學習周期長，造成該技術遠未達到普及的程度。而手助腹腔鏡技術既有全腹腔鏡微創的特點，又有開腹手術安全、可靠的優勢，通過我科28例手助腹腔鏡胃間質瘤手術的實施，提示手助腹腔鏡技術在胃間質瘤手術中是可行、安全、易學，具有一定優勢，值得推廣。

參考文獻：

[1]Mazur MT， Clark HB. Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis.Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519.

[2]黃熾明，杜嘉林.胃腸間質瘤152例臨床分析[J].廣東醫學，2011，32（15）：1974-1976.

[3]趙宏志.手助腹腔鏡外科技術應用現狀[J].中國中西醫結合外科雜志，2008，14（5）：508-510.

[4]Aparicio T， Boige V， Sabourin JC， et al. Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours[J].Eur J Surg Oncol，2004，30（10）：1098-1103.

[5]曹永寬，羅國德.三種腹腔鏡術式在48例胃問質瘤手術治療中的臨床應用[J].中華普外科手術學雜志，2011，5（2）：162-166.

[6]王港，付衛.腹腔鏡與開腹胃間質瘤楔形切除的臨床對比研究[J].中國微創胃口雜志，2010，10（2）：126-129.

[7]羅國德，龔加慶.腹腔鏡胃部分切除術治療胃間質瘤22例[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（10）：1014-1016.編輯/張燕