全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床比較

摘要：目的 比較全麻和腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果。方法 選取ASA I～III級行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者96例，隨機分為全麻組（GE組n=42）和腰硬聯(lián)合麻醉組（CE組n=54）。觀察兩組在麻醉前后血壓、心率變化情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者麻醉效果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；CE組患者血液動力學穩(wěn)定性顯著高于GE組（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥CE組少于GE組（P<0.05）。結(jié)論 兩種麻醉方式在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果均可靠，但在血液動力學穩(wěn)定和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式優(yōu)于全麻。

關(guān)鍵詞：全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；老年患者；髖關(guān)節(jié)置換

近年來，隨著生活水平的提高，老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例也越來越多見。老年患者通常伴有心、肺、腦等疾病，心血管調(diào)節(jié)功能較差，給髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉處理提出了更高的要求。此外，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、手術(shù)過程中經(jīng)常需要截骨、擴髓及放置骨水泥，這些均可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，這些因素都使麻醉的選擇增加了難度，可供選擇的常見麻醉方式有全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。在麻醉方式的選擇方面目前還是存在爭議[1]。我院自2012年10月～2013年11月96例老年人性髖關(guān)節(jié)置換的患者，其中全麻42例，腰硬聯(lián)合麻醉54例，本文回顧性的對比分析了2種麻醉方式對老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年10月～2013年11月在本院就診的96例老年人行髖關(guān)節(jié)置換的病例，術(shù)前麻醉分級為ASA I～III級，術(shù)前心電圖異常有78例，包括T波改變、冠狀動脈供血不足、束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大、早搏、異常Q波等，合并有原發(fā)性高血壓54例，合并有慢性肺部疾患26例，合并有其他疾病的有23例（包括有糖尿病、營養(yǎng)不良、肝腎功能不全等）。所有病例分為全麻組（GE組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（CE組）。GE組42例患者中男性 18例，女性24例，年齡61～82歲，平均（67.2±5.7）歲；GE組54例患者中男性25例，女性29例；年齡60～88歲，平均（65.4±6.9）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 患者入室后，面罩持續(xù)吸氧4 L/min，開放靜脈通道，輸注乳酸林格氏液，給 長托寧0.1 mg/Kg靜脈滴注，多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、脈搏、呼吸、血氧飽合度。有合并性疾病患者，先行對癥治療無異常后行手術(shù)治療。

GE組患者給予氣管插管靜脈全麻。先行麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定針0.1mg/Kg，芬太尼針2～3 g/Kg，順苯阿曲庫銨針0.1mg/Kg，依托咪酯針0.2mg/Kg，然后行氣管插管術(shù)，接麻醉機控制通氣，潮氣量8～l 0 mL/Kg，呼吸頻率10～12次/min，根據(jù)PetCO2進行調(diào)整，術(shù)中維持依靠全憑靜脈微量泵泵人丙泊酚4～6 mg/Kg/h，瑞芬太尼針0.1～0.5 g/Kg/h，術(shù)畢停止泵藥，待患者呼吸恢復(fù)，給氟馬西尼針0.01 mg/Kg，患者滿足拔管條件，拔除氣管導(dǎo)管。

CE組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉。患者取患肢在上側(cè)臥位，選擇L2～3，硬膜外穿刺成功后，用腰麻針沿硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出通暢，即向尾測注入0.5%左布比卡因2mL（10 mg）加10%GS 1mL混合液，于10～15 s內(nèi)注完，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，患者平臥后調(diào)整麻醉平面至T10以下，術(shù)中患者訴手術(shù)部位不適時，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因4 mL。術(shù)中若出現(xiàn)低血壓 （血壓下降超過基礎(chǔ)血壓30%），則加快輸液或同時間斷給予麻黃素處理。

1.3結(jié)果觀察 對兩組患者麻醉效果，麻醉前后血壓、心率變化，術(shù)后1w內(nèi)肺部感染、認知功能障礙的發(fā)生進行觀察。麻醉效果的判定使用優(yōu)、良和差3個標準，具體為：優(yōu)：患者無疼痛、惡心及嘔吐表現(xiàn)，也未使用輔助藥物。良：患者出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)，但耐受較好，且無惡心、嘔吐表現(xiàn)及未使用輔助藥物。差：疼痛、惡心及嘔吐明顯。使用輔助藥物。本次以優(yōu)及良之和為計入標準。

1.4統(tǒng)計學方法 本研究里所有數(shù)據(jù)均由SPSSl7.0數(shù)據(jù)分析軟件處理而得，計量資料用（x±s）表示，差值比較采用兩樣本t檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，兩組間麻醉效果比較因四格表中有理論值≥1，而<5，所以使用連續(xù)性校正的 χ2檢驗。以P<0.05為表示結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較 GE組中優(yōu)26例，良13例，差3例，優(yōu)良率：92.9%；CE組中優(yōu)33例，良17例，差4例，優(yōu)良率：92.6%。兩組麻醉效果優(yōu)良率差差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組麻醉前后血壓和心率變化情況比較 兩組麻醉前血壓和心率差別不明顯，均在麻醉后都有一定的升高，但GE組明顯高于CE組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 GE組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染12例，認知功能障礙15例。CE組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染5例，認知功能障礙8例。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率GE組高于CE組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

隨著我國醫(yī)療條件的改善，人工關(guān)節(jié)置換逐漸成為治療老年骨關(guān)節(jié)疾病較為常用及有效的一種方法。然而隨著年齡的增長，老年患者的心、腦、肺、肝、腎等全身重要臟器功能及代謝功能均出現(xiàn)下降，加上老年患者常合并高血壓、糖尿病、缺血性心肌病、心律失常、腦卒中及后遺癥等，給老年患者人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉方法的選擇和管理帶來很大的困難[2]。老年患者人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)常見麻醉方式有：腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉。

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對于人工關(guān)節(jié)置換患者作用迅速，置換區(qū)域肌肉松弛完善，使術(shù)野暴露清楚，便于置換操作。但是對于老年患者，尤其合并高血壓、心肺功能不全等患者的應(yīng)用有一定的爭議[3]。一般認為老年人心血管的代償能力差，腰麻后易發(fā)生嚴重的低血壓，故應(yīng)慎用。全身麻醉對于維持呼吸道通暢，保證器官供血供氧，有無可替代的優(yōu)勢。但在插管和術(shù)畢拔管時，由于對喉頭及氣道的刺激使患者應(yīng)激性增加，尤其是老年患者更易造成循環(huán)的劇烈波動而導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生。另外，全身麻醉較腰硬聯(lián)合麻醉費用亦較高。

本研究得出，全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，兩者的麻醉效果均較好。然而在血液動力學穩(wěn)定和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式優(yōu)于全麻。

綜上所述，全身麻醉和腰硬麻醉都是老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較合適的麻醉方式；但相對于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉對血液動力學干擾更少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低及更低的費用，因此更適合臨床的應(yīng)用。

參考文獻：

[1]蔣鵬，趙明，闞明秀.高齡患者人工股骨頭置換過程中采用不同麻醉方式的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（9）：1719-1722.

[2]李建生.老年醫(yī)學概論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：111-177.

[3]劉姝.老年人工髖關(guān)節(jié)置換中的麻醉選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（44）： 8742-8745.編輯/張燕