阻抗控制子宮內膜去除術治療異常子宮出血486例療效觀察

摘要：目的 探討諾舒（NovaSure）阻抗控制子宮內膜切除術治療異常子宮出血的療效。方法 2012年1月～2013年6月對國內10家醫院應用NovaSure治療的AUB患者進行隨訪，觀察手術有效率、閉經率及并發癥。結果 共納入486例患者，術后1、3、6、12月的有效率分別為99.8%、99.2%、98.8%、98.8%；閉經率為76.5%、73.7%、69.8%、65.2%。術中術后無明顯并發癥。結論 阻抗控制子宮內膜切除術能夠有效治療異常子宮出血，且操作簡單、并發癥少，值得進一步推廣使用。

關鍵詞：NovaSure；阻抗控制子宮內膜去除術；異常子宮出血

異常子宮出血 （abnormal uterine bleeding， AUB） 是子宮內膜息肉 （Polyp）， 子宮腺肌病 （Adenomyosis）， 子宮肌瘤 （Leiomyoma）， 子宮內膜非典型性增生、子宮內膜癌、子宮平滑肌肉瘤 （Malignancy and hyperplasia）， 凝血障礙 （Coagulopathy）， 排卵障礙 （Ovulatory Disorders）、子宮內膜功能紊亂 （Endometrium）， 醫源性因素 （Iatrogenic）， 未分類 （Not Classified ） 九種疾病的總稱[1]，是女性就診婦科門診的常見原因，嚴重威脅著廣大婦女健康和生活質量。

AUB的治療方式主要包括口服激素治療、子宮內膜去除術 （endometrial ablation， EA） 及全子宮切除術。子宮內膜去除術，尤其是近10年內研發的二代子宮內膜切除術，作為一種全新的可有效治療月經過多的微創治療技術正逐漸被醫學界所接受，它的出現有效降低了子宮切除手術量，在治愈疾病同時能夠保留子宮，不破壞盆底解剖，不影響卵巢內分泌功能，為藥物治療失敗且不愿切除子宮的AUB患者提供微創治療選擇。EA治療異常子宮出血機理：破壞子宮內膜全層（功能層、基底層）及其下方部分肌層組織，使子宮內膜不能再生，達到閉經或減少月經的目的[2]。

二代子宮內膜切除術包括熱球子宮內膜去除、熱鹽水循環子宮內膜去除、微波子宮內膜去除、射頻子宮內膜去除和冷凍子宮內膜去除等，其中NovaSure阻抗控制子宮內膜切除系統利用射頻能量在短時間內完整去除子宮內膜，是二代子宮內膜切除術的典型代表，已在臨床上得到廣泛應用。為了觀察NovaSure的治療效果，我們對國內多家醫院（北京婦產醫院、北京佑安醫院、海軍總醫院、北京垂楊柳醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院、湖北婦幼保健醫院、廣東省婦幼醫院、廣州番禺中心醫院、廣西自治區人民醫院共10家醫院）2012年1月～2013年6月應用NovaSure治療AUB的患者進行隨訪，觀察其有效性和并發癥，以進一步指導其臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入486例接受NovaSure治療的AUB患者，年齡38～62歲，平均（46.5±5.46）歲。所有患者均生育過且無再生育要求。導致AUB的主要原因：功能失調性子宮出血 416例；子宮肌瘤24例；子宮腺肌癥8例；子宮內膜息肉30例；子宮腺肌癥合并息肉3例，子宮腺肌癥合并子宮肌瘤1例，子宮肌瘤合并息肉4例。54例合并貧血，其中輕度23例，中度17例，重度14例。合并風濕性心臟病心臟瓣膜置換術后者6例，合并尿毒癥者4例，合并再生障礙性貧血者1例，合并系統性紅斑狼瘡者1例。患者排除標準：①已妊娠或希望保留生育功能的患者；②曾患子宮外傷（除低位剖腹產），破壞了子宮壁的完整性，如子宮穿孔、曾接受子宮肌瘤剔除術或傳統剖腹產；③先天性子宮畸形或內置宮內節育器；④宮腔深度小于4cm或大于l0cm；⑤宮腔寬度小于2.5cm；⑥已證實或懷疑有子宮內膜癌或癌前病變；⑦急性泌尿道、生殖道或盆腔感染。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 NovaSure（諾舒）阻抗控制子宮內膜切除系統（包括一支一次性消融器、一個射頻控制器與腳踏開關；美國 Hologic）；宮腔鏡膨宮系統（日本 Olympus）。

1.2.2 術前準備 術前行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、盆腔超聲等常規檢查。合并貧血者術前予以糾正，心臟瓣膜置換術后需口服抗凝劑者術前停藥。手術前一天晚陰道放置米索前列醇200μg以軟化宮頸。

1.2.3 手術方法 患者靜脈麻醉后取膀胱截石位，行婦科檢查了解子宮位置和大小。常規消毒外陰及陰道，暴露并鉗夾宮頸，以探針探明宮腔深度。擴張宮頸置入宮腔鏡，檢查宮腔形態及子宮內膜厚度。將一次性消融器送入宮腔測量宮腔寬度，將子宮長度和寬度輸入控制器，首次按下腳踏開關進行宮腔完整性檢測，測試通過后再次按下腳踏開關啟動子宮內膜切除程序。之后再次行宮腔鏡檢查，了解子宮內膜改變情況。密切監測生命體征，術后應用抗生素預防感染。

1.2.4 術后隨訪 術后1、3、6、12個月對上述患者進行門診復查或電話隨訪，隨訪內容包括腹痛或陰道排液等術后并發癥、月經周期及經量變化、貧血狀況有無改善等。

1.2.5 療效評定 月經改善評價標準[3]：①閉經：治療后未再有月經來潮；②點滴量：每個月少許出血，衛生巾<5片；③少量：衛生巾6～15片；④正常經量：衛生巾16～30片；⑤月經過多：衛生巾>30片。①～④為治療有效，⑤為治療無效。

2 結果

2.1 手術情況 上述患者的手術均順利完成。患者宮腔深度3.5～7cm，平均（5.08±0.74）cm。宮腔寬度2.5～5.5cm，平均（4.25±0.63）cm。手術時間45～125s，平均（80.12±21.78）s。所用功率55～180W，平均（118.19±45.56）W。術畢宮腔鏡檢查，均無子宮穿孔，無臨近組織熱損傷。術后24h內147例患者出現下腹痛，其中137例服用止痛藥緩解，余10例自行緩解。

2.2 月經情況 486例患者均完成了術后12個月的隨訪。術后1、3、6、12月的有效率分別為99.8%、99.2%、98.8%、98.8%；閉經率為76.5%、73.7%、69.8%、65.2%（見表1）。其中1例患者38歲，因月經過多行Novasure手術，術前行宮腔鏡檢查子宮大小及形態正常，子宮內膜病理為子宮內膜單純性增生，手術進展順利，術后月經量較前無明顯改善，于術后1年行子宮切除術。貧血患者術前54例，術后3個月減少為8例。

3 討論

異常子宮出血傳統的治療方法是以緩解癥狀為主的刮宮和口服雌孕激素，無效時需行子宮切除術。診刮可立即止血，但易復發；激素治療周期長，且效果不佳，停藥后易復發；全子宮切除術雖能實現疾病根治，但其改變了女性正常的生理結構和功能，甚至可能出現精神性性功能障礙及卵巢功能衰退相關的一系列并發癥。隨著人們對生活質量要求的提高和醫療水平的不斷發展， 逐漸出現了針對切除子宮內膜的保守性手術，即子宮內膜去除術（EA）。EA通過物理或化學的方法破壞或切除子宮內膜全層及其下方部分肌層組織，防止子宮內膜再生，從而達到減少月經或人為閉經的目的，在治愈疾病的同時能夠保留子宮，不破壞盆底解剖，不影響卵巢內分泌功能，已在臨床上得到廣泛應用。

目前已有兩代子宮內膜去除術：第一代EA是在宮腔鏡直視下通過高頻電刀或激光去除子宮內膜，療效確切且可將切除組織進行病理送檢但需膨宮介質可引起水中毒等并發癥且操作難度大對施術者要求高；第二代EA不需宮腔鏡不需膨宮介質且手術操作均為程序化設計，因此并發癥少、操作簡單快捷易掌握。目前已經有五類設備通過FDA認證，分別是熱球子宮內膜去除術，熱鹽水循環子宮內膜去除術，微波子宮內膜去除術，阻抗控制子宮內膜去除術（NovaSure）和冷凍子宮內膜去除術。其中NovaSure以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內膜汽化，組織的阻抗隨著內膜的消除而不斷增加，當阻抗升高到50？萃時（切除深度超過淺肌層），設備自動停止操作。NovaSure阻抗控制子宮內膜去除術有如下特點：①手術過程無需膨宮，無發生低鈉血癥等相關并發癥的危險；②通過阻抗的傳導確定切割深度并自行終止手術，子宮穿孔發生的可能性極小；③濕氣傳輸系統可不斷將汽化的內膜組織排出體外，使得內膜排出的過程更加安全；④三角形網狀電極能夠保證對子宮腔各部位的內膜同時施加能量，可縮短手術時間；⑤子宮內膜的厚度不影響手術結果，因此術前不需要子宮內膜預處理，也沒有經期限制；⑥器械為程序化裝置，操作簡單易掌握。

本研究納入國內多家醫院應用NovaSure阻抗控制子宮內膜去除術治療異常子宮出血的臨床病例共486例，術后1、3、6、12月的有效率分別為99.8%、99.2%、98.8%、98.8%；閉經率為76.5%、73.7%、69.8%、65.2%，手術時間平均80s，無明顯手術并發癥。阻抗控制子宮內膜去除術治療AUB短期療效明顯，亦有人對其長期療效進行調查，其中Fulop等對75例應用NovaSure治療的AUB患者進行了長達7年的隨訪，有效率100%，閉經率97.1%，其中6名患者最終因盆腔疼痛行全子宮切除術，術后標本組織病理學均提示子宮腺肌癥[4]。

綜上所述，NovaSure子宮內膜去除術是一種安全有效的治療異常子宮出血的方法，有效率高、手術時間短、并發癥少、操作簡單容易掌握，值得臨床推廣應用。我們未對應用其他EA進行治療的患者進行隨訪，尚需進行病例對照研究來比較各方法之間的優缺點以更好地指導臨床應用。

參考文獻：

[1] Munro MG， Critchley HO， Broder MS， et al. FIGO classification system （PALM-COEIN） for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age [J]. Int J Gynaecol Obstet，2011，113（1）：3-13.

[2] Iglesias DA， Madani SS， Davis JD. The effectiveness of endometrial ablation with the Hydro Thermablator （HTA） for abnormal uterine bleeding [J]. Am J Obstet Gynecol，2010，202（6）：622.

[3] 宋菁華，李 斌，劉桂芝. 諾舒（ NovaSure） 阻抗控制子宮內膜切除系統治療異常子宮出血的臨床研究 [J]. 中國微創外科雜志，2011，11（12）：1125-7.

[4] Fulop T， Rokoczi I， Barna I. NovaSure impedance controlled endometrial ablation： long-term follow-up results [J]. J Minim Invasive Gynecol，2007，14（1）：85-90.

編輯/許言