在尋求醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用平衡的新形勢下公立醫(yī)院醫(yī)保管理要點分析

摘要：目的 探討在尋求醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用平衡的新形勢下公立醫(yī)院醫(yī)保管理要點。方法 醫(yī)保管理部門應當通過加強與醫(yī)療保險機構(gòu)及臨床各科室溝通、協(xié)作，有效發(fā)揮自身作為醫(yī)院醫(yī)保工作管理者和醫(yī)療保險政策推行者的身份，積極實施醫(yī)保政策探索并對醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行情況嚴格監(jiān)督。結(jié)果 明確了醫(yī)院醫(yī)保管理要點，有助于提高管理效率，有益于保證醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用。結(jié)論 醫(yī)保管理在醫(yī)院管理中的重要地位逐步彰顯，醫(yī)院醫(yī)保管理部門必須狠抓管理要點，充分發(fā)揮醫(yī)保科的職能作用，有效促進醫(yī)、保、患的和諧發(fā)展。

關鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療費用；公立醫(yī)院；醫(yī)療保險

全民醫(yī)保是深化我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要部分，被認為是中國醫(yī)療保障制度優(yōu)化的攻堅點[1]。而公立醫(yī)院作為主要醫(yī)療服務提供機構(gòu)及醫(yī)保定點機構(gòu)，需要承擔兩方面任務，即一方面應當確保臨床醫(yī)療質(zhì)量，提供令人滿意醫(yī)療服務，另一方面還要嚴把醫(yī)保費用及政策審核關，保證醫(yī)保費用合理應用。由于目前醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員編制不足，工作壓力及強度過大，醫(yī)院醫(yī)藥費用監(jiān)管工作實施多力不從心[2]。如何在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的同時加強醫(yī)療保險費用合理科學控制已成為醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)關注的重點之一，也是醫(yī)院醫(yī)保科需要加強管理的關鍵點[3]。

1加強醫(yī)院醫(yī)療保險管理意義所在

科學合理的醫(yī)保政策制定有助于預防醫(yī)療服務提供機構(gòu)過度追求經(jīng)濟效益而產(chǎn)生的一系列管理問題，對于規(guī)范醫(yī)療服務行為，建立穩(wěn)定醫(yī)保體制具有重要意義。定點醫(yī)保機構(gòu)醫(yī)療服務易受到醫(yī)療保險政策及激勵機制的影響，產(chǎn)生不同醫(yī)療行為，這些最終均可轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務質(zhì)量和費用博弈上來。公立醫(yī)院醫(yī)保科作為醫(yī)院醫(yī)保費用審核管理機構(gòu)，應當自覺發(fā)揮醫(yī)保政策落實及推進功能，探索醫(yī)保管理新型機制，掌握管理實施關鍵，在與上級醫(yī)保管理結(jié)構(gòu)加強協(xié)調(diào)溝通的同時，做好臨床科室配合溝通工作，做到醫(yī)療服務質(zhì)量保證和醫(yī)保費用合理控制相協(xié)調(diào)。而做到這一點，公立醫(yī)院應當首先與各級醫(yī)療保險服務管理機構(gòu)加強溝通，使其了解醫(yī)院服務水平，醫(yī)療專業(yè)優(yōu)勢及管理理念，取得認可與支持，進而在具體醫(yī)保費用及醫(yī)療服務提供方面建立合理協(xié)商機制，真正將醫(yī)保管理與醫(yī)院發(fā)展整合一體。

2公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)間醫(yī)保管理要點探討

2.1 合理順暢溝通機制建立 促進公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)在提高醫(yī)療服務質(zhì)量，控制醫(yī)保費用支出方面達成共識是解決兩者之間矛盾關鍵環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)通過建立合理順暢溝通機制，就日常工作展開經(jīng)常性對話，定時交流管理心得體會，達到建立良性工作橋梁，減少工作誤解及摩擦的目的。在這一交流溝通過程中，雙方磨合形成高效工作模式；落實到具體工作中，醫(yī)院醫(yī)保科工作人員可以將日常工作中政策執(zhí)行中存在疑惑、問題，在自身無法解決情況下，匯總上報至醫(yī)療保險管理機構(gòu)，進行積極主動溝通，尋找解決方式，必要時制定醫(yī)保政策解讀手冊，避免在以后工作中出現(xiàn)類似問題及差錯，提高醫(yī)院醫(yī)保服務質(zhì)量。

2.2 積極有效談判機制建立 作為醫(yī)療保險服務提供和管理兩個主體，醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療保險服務機構(gòu)特別是公立醫(yī)院應當按照市場經(jīng)濟體質(zhì)建立積極有效談判機制，進而做到公平與效益之間的平衡。醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療保險服務機構(gòu)間談判重點應為確定醫(yī)療服務價格、費用結(jié)算及支付方式，為醫(yī)療服務質(zhì)量提供標準。

2.2.1 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)間談判基本原則 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)所建立完善談判機制相應原則應包括：①合理配置醫(yī)療服務資源，提高醫(yī)療服務質(zhì)量及效率，降低醫(yī)保管理成本；②切實保障醫(yī)療保險監(jiān)督管理機構(gòu)作用，平衡醫(yī)療服務水平和醫(yī)療費用，從根本上解決看病難、看病貴這一社會關注的問題。

2.2.2 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)間談判主要內(nèi)容 公立醫(yī)院與醫(yī)療保險管理機構(gòu)所建立完善談判機制主要內(nèi)容應包括：確定談判關注重點；醫(yī)療保險費用支付方式已被確認可對醫(yī)療服務提供方產(chǎn)生重要影響，是調(diào)控供應方有效手段之一；醫(yī)療保險費用支付方式可調(diào)控醫(yī)療服務人員工作行為，進而發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量和費用調(diào)節(jié)杠桿作用，以做到在控制醫(yī)療保險結(jié)算費用的同時，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量及效率。目前存在醫(yī)保管理機構(gòu)醫(yī)療服務整體購買與參保患者單項付費這一差異，故公立醫(yī)院醫(yī)療保險服務預付費方式是首先要確定的，特別是總額預算下住院和門診患者付費方式，保障醫(yī)療機構(gòu)提供令人滿意服務質(zhì)量，保證參保患者權(quán)益。

3公立醫(yī)院與臨床科室管理要點

3.1 針對醫(yī)院臨床科室做好醫(yī)保宣傳工作 組織臨床各科室進行醫(yī)保政策專項學習，采取多種方式鞏固相關知識，如講座、醫(yī)保知識相關手冊及宣講會等；針對業(yè)務科室還應介紹醫(yī)療保險相關收費價格，對于將要開展新醫(yī)療服務項目科室要指導其做好收費控制工作，發(fā)揮醫(yī)療保險收費及質(zhì)量監(jiān)督管理作用[16，17]。

3.2 落實臨床科室醫(yī)保政策執(zhí)行考核機制 為確保醫(yī)保政策執(zhí)行力度，公立醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)應當不定期派遣人員進入各臨床科室走訪調(diào)查，在了解患者及家屬對于醫(yī)保政策了解情況的同時，收集政策執(zhí)行過程中存在缺陷及問題，匯集整理并加以反饋。

3.3 建立臨床科室醫(yī)療保險聯(lián)絡機制 在加強醫(yī)保政策執(zhí)行考核的同時，醫(yī)院醫(yī)保管理機構(gòu)還應與臨床科室聯(lián)系，建立醫(yī)保政策及執(zhí)行聯(lián)絡小組，各科室配置相應聯(lián)絡員，明確職利，積極宣傳醫(yī)保政策，負責一線醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓工作，處理日常醫(yī)保問題，協(xié)助考核醫(yī)保政策執(zhí)行力度。

綜上所述，公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作體現(xiàn)了醫(yī)院整體管理水平，而醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及全民醫(yī)保深入開展更是讓其地位更加重要；公立醫(yī)院醫(yī)保管理部分通過加強管理力度，發(fā)揮醫(yī)保政策監(jiān)督及執(zhí)行作用，切實保障醫(yī)療服務質(zhì)量提高與醫(yī)療費用控制相結(jié)合。

參考文獻：

[1]胡月，冷明祥，黃曉光，等.對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革的思考[J].中國醫(yī)院管理，2011， 3l（2）：42-44.

[2]晏晨陽，邱艷，劉軼永.某院構(gòu)建全成本核算系統(tǒng)的實踐[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（11）： 1017-1018.

[3]李偉揚，孫鐵，于晶，等.臨床路徑實施的影響因素及推進措施探析[J].中國醫(yī)院管理，2012，32 （7）：3l-32.編輯/許言