淺談醫院啟動生育保險聯網結算的工作體會

摘要：2008年底，我院生育保險門診、住院聯網結算均已實施。通過我院啟動生育保險聯網結算的工作中總結出醫保辦在每推行一個新的險種實施需要領導的支持，醫保人員自身的素質提升、熟練掌握醫保知識、嚴把病例審核關等幾個重要方面。

關鍵詞：生育保險；醫保政策；管理

生育保險制度是國家通過社會保險立法，對懷孕、生育女職工給予生活保障和物質幫助的一項社會政策。2005年的8月，天津市人民政府頒布了《天津市城鎮職工生育保險規定》（津政發【2005】69號）文件，從此天津市生育保險大幕正式拉開，目前，我市共有70多家生育保險定點服務機構。截止到2008年底，我院生育保險門診、住院聯網結算均已實施。幾年來我院醫保科全體人員群策群力，本著\"規范管理、便捷服務\"的原則為廣大參保患者提供優質服務，現將幾點粗淺的工作體會介紹如下。

1向領導匯報新險種即將啟動

2008年底我院參加市社保中心對生育保險聯網結算的培訓會議后，預示著我院即將啟動生育保險聯網結算。會后立即向我院主管院長匯報，院領導高度重視。為了達到落實醫保政策的預期目的，醫院領導幾次召開了生育保險政策的學習例會，將生育保險聯網事宜上院務會討論議程。根據我院現有的情況建立新的管理機制，采取新的管理舉措，落實生育保險政策的分析與傳達，使得生育保險工作在我院順利進行。

2召開醫院相關部門協調會

一個新的險種啟動，是一個很大的系統工程。醫保工作涉及醫院的每個部門，遍及醫院的方方面面，因此需要全院的工作人員了解、認可和共同努力，才能促進醫保政策的正常落實。因此要調動全院人員的積極性、引起全院工作人員的重視。我院召集了網絡中心、財務科、物價科、藥房、檢驗科、臨床科室醫生等多個部門對于生育險前期啟動召開了協調會。因為門診生育險的支付類別特殊，分為定額支付、限額支付、項目付費三種，而且三種支付的上傳方式也有所不同。例如產前檢查為限額支付費用為實時上傳，患者隨時繳費即可上傳醫保費用明細，而人工流產、上環、取環等項目為定額支付費用為打包上傳，患者是在醫院將所有就醫完成后一次性繳費，患者的票據上會有檢查、化驗、藥品、治療等多條費用明細。經過多方討論，以如何方便患者就醫為原則，各個部門各抒己見，在協調會上我們確定了患者票據科室歸屬問題，患者繳費等問題，保證了生育保險的正常啟動。

3生育保險政策的培訓、宣傳

將生育保險所有的相關政策文件打印成冊，分發到每一位婦產科醫生手中，并分兩期時間對醫生進行培訓和政策講解。告知醫護人員如何教導患者合理使用生育保險[1]。只有熟練掌握醫保政策，才能把它融入日常的醫療行為當中。只有讓每一位醫生熟知生育保險政策，這樣才會讓患者合理享受國家惠民政策。我們還將生育保險知識制作成宣傳廣告欄供患者學習、咨詢。

4生育保險正式啟動

經過多方的努力，前期的充分準備，我院生育保險正式啟動。新的險種上線總會出現這樣那樣的問題。為了方便患者順利就醫，我們制作了表格式的掛號條，由醫生先問診再在掛號條上打勾再讓患者去掛號，并且我們還制作了人工流產、藥物流產、上環取環等就醫流程方便患者就醫。為了保證聯網結算順利，對起初剛使用生育保險的患者我們進行全程陪同就醫，從掛號--就醫--繳費--治療--取藥等幾個環節中發現問題并逐一記錄下來，分析原因，與其他部門再進行總結、協調、溝通。

5生育保險的管理

對于生育保險我們培訓醫生嚴格按照《天津市生育保險診療規范》進行，防止過度醫療、過度服務、合理使用生育保險基金，維護患者的權益。對于患者住院的病例信息如孕、產、周、分娩方式、胎位情況、相關診斷以及剖宮產原因、手術時間等詳細的錄入醫生工作站中，以保證社保中心對我院住院費用的審核。通過我們嚴格的管理，我院剖宮產率控制在60%以下。

6通過年終考核

生育保險聯網結算已經運行幾年了，并且運行良好。我院每年都通過了社保中心的的年終協議考核，得到了領導的表揚。

7工作體會

7.1醫院領導的重視和支持 作為醫院領導要認清政策導向，正確對待醫療保險制度，重視參加醫保的就醫群體， 增強做好醫療保險工作的意識[2]。為醫保工作搭建良好平臺，提高工作效率。

7.2醫保管理人員的素質提升 醫保辦是醫保政策的執行窗口，是醫、保、患最好的溝通橋梁，也是各類矛盾的集中點[3]。所以，醫保辦工作難度大，對人的素質要求高，為患者解決各種醫保難題。

7.3提高醫護人員的醫保政策領悟能力 新的險種運行總是經過不斷的培訓、實踐、再培訓、再實踐過程，最終達到理想的醫保管理效果。

7.4熟練掌握醫保業務知識，促進醫患關系 正確領會醫保的管理意圖，熟練解答患者或家屬提出的政策疑惑，增強患者和家屬對醫護人員的信任度，促進醫患和諧關系。

7.5把握醫保政策新動向，嚴把審核關 要實時把握好政策的變化，掌握政策要點。

隨著生育保險參保人員逐年增多，生育保險制度也會更加完善。能夠在保障參保人員生育保險醫療待遇的前提下，我院還將配置生育保險醫療資源，減少患者不合理開支，進一步提升生育保險管理服務水平。

參考文獻：

[1]潘錦棠.維護失業女工的生育保險權益--各省市《失業保險條例》和《生育保險條例》研究[J].婦女研究論叢，2008，（5）：28-31.

[2]吳婧，姚新寶.我院開展醫保政策咨詢服務的體會[J].海南醫學，2012，23（18）：114-115.

[3]田玉兔，王慶宏，李曉康，等.醫保管理系統在醫院管理中的應用[J].中國醫療設備，2009，24（8）：107-108.

編輯/申磊