脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理新進(jìn)展

神經(jīng)源性膀胱（NB） 是一類由神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道功能失常，因而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥的疾病常的總稱[1]。所有導(dǎo)致儲尿和/或排尿生理功能調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，均可能出現(xiàn)膀胱和/或尿道的功能障礙，從而成為神經(jīng)源性膀胱的病因。其中脊髓損傷（SCI）是最常見的引起NB的原因[2]。由于SCI 致控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變，膀胱失去神經(jīng)支配導(dǎo)致儲尿和/或排尿功能障礙，引起尿失禁和尿潴留等主要臨床表現(xiàn)，甚至引起慢性腎功能衰竭以及死亡等嚴(yán)重后果。NB的康復(fù)治療一直是國內(nèi)外研究的重點課題，目前常用的康復(fù)治療措施多種，包括：膀胱功能訓(xùn)練、局部理療、針灸等，其中膀胱功能訓(xùn)練的方法有：間歇性導(dǎo)尿術(shù)、行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練 （va1salva屏氣法和Crede手法）、直腸訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練等，這些方法也都被收錄于中國康醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會編寫的神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南 （2011年版）中[3]。然而，每種方法都有一定的優(yōu)缺點，國內(nèi)外學(xué)者一直在努力尋找更多易操作、痛苦小、安全、經(jīng)濟(jì)的膀胱功能鍛煉方法。通過查閱萬方數(shù)據(jù)庫等，本文擬將近幾年脊髓損傷致神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理新進(jìn)展予以綜述。

1 SCI 導(dǎo)致NB的病理改變

儲尿與排尿控制的外周結(jié)構(gòu)主要由膀胱逼尿肌和括約肌組成。逼尿肌生理結(jié)構(gòu)為由內(nèi)向外依次為內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成；括約肌包括近端尿道平滑肌和膀胱頸的功能性內(nèi)括約肌和盆腔與尿道周圍橫紋肌的解剖學(xué)外括約肌。正常情況下，隨著膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌壓力不斷增高，使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力，阻斷尿液流出；當(dāng)膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌阻力下降，尿液排出[4]。

2神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理目標(biāo)及原則

NB所致的膀胱功能障礙的康復(fù)時間長，其康復(fù)目的是恢復(fù)和重建膀胱功能，減少患者泌尿系感染、保持泌尿器官形態(tài)和功能的重要環(huán)節(jié)，提高生活質(zhì)量，降低病死率。隨著社會的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，根據(jù)神經(jīng)源性膀胱功能障礙的動態(tài)進(jìn)展，對患者的儲尿及排尿功能、臨床表現(xiàn)及全身情況進(jìn)行動態(tài)評估后，選擇適宜的膀胱管理方法。盡早開始、正確處理、終身護(hù)理和及時隨訪，才能最大限度地避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。近年來隨著研究的深入，臨床上治療方法及護(hù)理措施層出不窮，最終目的都是為了改善已受損害或是保持原有正常的上尿路功能，提高患者的生存質(zhì)量。總的原則是[6]：①恢復(fù)膀胱的正常容量；②增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管反流，保護(hù)上尿路；③減少尿失禁；④恢復(fù)控尿能力；⑤減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥。治療目的是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔不短于 3～4h，不影響日常活動，且不干擾夜間睡眠。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近 3∶1 時，稱為平衡膀胱，如果連續(xù) 1w都達(dá)到3∶1的比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。

3 SCI 后NB的康復(fù)護(hù)理措施

3.1間歇性導(dǎo)尿 間歇性導(dǎo)尿（IC）在脊髓損傷的早期和長期應(yīng)用中是較常用，利于患者的排尿狀況達(dá)到較理想狀態(tài)，可通過訓(xùn)練達(dá)到平衡膀胱，是一種較安全的膀胱管理方法[7]。IC 包括兩類[8]：無菌性間歇導(dǎo)尿（SIC）和清潔間歇自我導(dǎo)尿（clean CISC），臨床應(yīng)用都顯示有效降低泌尿系感染和減少并發(fā)癥發(fā)生，有助于維護(hù)膀胱順應(yīng)性，保護(hù)腎臟功能，對膀胱功能的重建及自主性排尿起重要作用，而且 IC 的泌尿系感染率較留置導(dǎo)尿低。研究表明[9]，對于骶髓以上 SCI 的患者，雖然骶髓的排尿中樞失去高級中樞控制，但由于低級排尿反射弧完整，通過系統(tǒng)的膀胱護(hù)理，使膀胱建立規(guī)律的充盈與排空，符合人體生理狀態(tài)，并反復(fù)刺激排尿點，誘發(fā)排尿反射，最終建立反射性膀胱，恢復(fù)自主排尿。此方法主要應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的膀胱功能障礙，通過間歇性導(dǎo)尿使膀胱接近生理狀態(tài)，規(guī)律性松弛與收縮，防止膀胱過度充盈，規(guī)律排出尿液，降低泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染率；另外，膀胱的間歇性擴(kuò)張，有助于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。徐水凌等[10]對31例SCI合并尿路感染患者進(jìn)行觀察得出：實施CIC的患者尿路感染發(fā)生率明顯低于實施留置導(dǎo)尿者。艾艷[11]認(rèn)為制訂飲水計劃并督促患者自己記錄出入水量，能有效地讓患者主動參與膀胱功能訓(xùn)練，提高患者的積極性，并能有效控制尿量，保持膀胱接近正常的舒縮狀態(tài)，防止尿量過多或過少，有利于膀胱功能的恢復(fù)，同時減少夜間尿量，避免夜間導(dǎo)尿影響睡眠。劉望萍等[12]通過對間歇性導(dǎo)尿法尿管充分潤滑的方法改良，改變了傳統(tǒng)的將潤滑劑直接涂抹在管道上，或?qū)櫥瑒┑卧诩啿忌蠞櫥艿溃砸饾櫥怀浞值谋锥耍瑥亩鴾p少患者的不適感，潤滑充分、均勻，降低對局部尿道黏膜的損傷，節(jié)省護(hù)理操作時間，節(jié)約成本，簡便、易掌握、不易被污染，易被操作者接受。經(jīng)培訓(xùn)后[13]，患者和家屬導(dǎo)尿的無菌操作技術(shù)及泌尿系感染率和護(hù)士導(dǎo)尿效果無明顯差異。

3.2個性化護(hù)理 李小梅[14]提出了在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用對患者進(jìn)行個性化護(hù)理。根據(jù)患者疾病特點，制訂出相應(yīng)的護(hù)理方式。排尿意識訓(xùn)練方法：頸椎胸椎脊髓損傷患者關(guān)注膀胱充盈的前期表現(xiàn)， 如肛門內(nèi)和膀胱區(qū)的腫脹麻木，尋找引起患者排尿反射的扳機(jī)點，通過刺激臀部、大腿內(nèi)側(cè)、會陰區(qū)，進(jìn)而叩擊誘發(fā)排尿。第12胸椎以下?lián)p傷的患者采用Grede法排尿：囑患者放松盆底肌，護(hù)理人員用手掌觸摸膀胱，重疊雙手使用適度力量按摩膀胱，沿膀胱底部向膀胱體部進(jìn)行環(huán)形方向按摩 3～5 min，慢慢向恥骨后下方擠壓，程度由輕到重，直至排出尿液，在排尿后再加壓膀胱1次，將尿液盡量排空[15]，此項研究顯示，與對照組比較，觀察組殘余尿量明顯減少、自主排尿時間縮短、泌尿系感染發(fā)生率明顯下降，因此，依據(jù)脊髓損傷的不同平面及類型不同，通過不同的護(hù)理方法進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，對于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱具有良好的康復(fù)效果。

3.3簡易盆底振動治療 高李俠等[16]利用振動療法對神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)械物理刺激作用，運用一種交替擠壓、松弛的方式對神經(jīng)末梢構(gòu)成刺激，進(jìn)而利用神經(jīng)反射，引起機(jī)體的各種應(yīng)答性反應(yīng)[17]，而通過采用低頻振動作用使痙攣肌局部降低平滑肌細(xì)胞興奮性，緩解下運動神經(jīng)無抑制的放電，改善肌痙攣的癥狀[18，19]，通過振動療法可在一定程度上減輕和緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的平滑肌痙攣。在間歇性導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上運用盆底振動刺激方法：①膀胱功能訓(xùn)練：患者液體攝入量限制在1000～2000ml/d，使用叩擊、擠壓、刺激尋找扳機(jī)點，激發(fā)排尿。首先叩擊恥骨上區(qū)，要輕而快，避免重叩，100次/min，15～20min；再重疊雙手從臍部向恥骨方向擠壓和環(huán)形按摩3～5min，將尿液擠出，或用條件反射誘導(dǎo)排尿。收縮肛門，進(jìn)行訓(xùn)練盆底肌，每組10～20遍，逐漸增加，同時逐步增加臥位及橋式訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、配合呼吸訓(xùn)練、排尿過程中中斷尿流訓(xùn)練等訓(xùn)練方法。②盆底振動刺激治療 ：采用性用品振動棒，安全套保護(hù)，置入直腸 （男）或陰道（女），振動頻率為 10～20Hz，振動強(qiáng)度以患者能耐受為度，20min/次，2次/d。此研究結(jié)果顯示簡易盆底振動治療配合膀胱功能訓(xùn)練可以有效改善膀胱逼尿肌和內(nèi)外括約肌的無抑制性收縮，一定程度上緩解尿頻、尿急等逼尿肌反射興奮癥狀，使膀胱更能接近生理狀態(tài)，達(dá)到低壓儲尿和低壓排尿的理想目的，降低逆行性泌尿系感染的機(jī)率，是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效且長期治療的方法。

3.4冷熱交替膀胱沖洗 賈秀萍等[20]依據(jù)脊髓損傷患者由于高級排尿中樞與低級排尿中樞的聯(lián)系中斷，使患者出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙，采用冷熱交替膀胱沖洗法和膀胱功能再訓(xùn)練。行膀胱沖洗1次/d，操作前將2瓶500 ml的生理鹽水分別進(jìn)行溫度處理 （1瓶加溫至39℃，1瓶放入冰箱內(nèi)冷卻至4℃）。先使用39℃的沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗，沖洗完后用按壓膀胱法或屏氣法排盡尿液，再使用4℃的沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗。每次停止沖洗以患者感到強(qiáng)烈排尿為標(biāo)準(zhǔn)。膀胱沖洗前、中（有強(qiáng)烈排尿感）各測量一次血壓，沖洗前血壓﹥160/100mmHg，沖洗中血壓﹥190/110mmHg時須停止沖洗并通知醫(yī)生。并建立沖洗記錄，記錄膀胱訓(xùn)練成功的例數(shù)和恢復(fù)膀胱功能的時間以及沖洗前、中、后血壓的變化情況。此方法是采用ROOT神經(jīng)促通術(shù)中的表皮溫度刺激技術(shù)，沖洗液的不同溫度對膀胱肌肉及感受器的刺激，膀胱肌肉被動舒張和收縮，模擬正常的排尿狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)的康復(fù)，提高膀胱功能訓(xùn)練的效果，縮短留置尿管的時間[21]。用熱沖洗液膀胱沖洗，使膀胱逼尿肌在溫?zé)岬臈l件下松弛，待熱沖洗結(jié)束將膀胱尿液排盡后再使用冷沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗，用冷刺激的方法使逼尿肌收縮，從而達(dá)到模擬正常的膀胱排尿方式[22]。其研究結(jié)果顯示實驗組膀胱訓(xùn)練成功率高于對照組，同時在減少訓(xùn)練天數(shù)上也優(yōu)于對照組。

3.5自制排尿裝置 閆桂虹等[23]認(rèn)為造成上尿路損害及尿失禁的主要原因是膀胱內(nèi)壓過高。把膀胱內(nèi)壓控制在生理安全范圍內(nèi)可以防止損害上尿路及尿失禁的目的，給予患者常規(guī)導(dǎo)尿時，在導(dǎo)尿管外端安裝自制的帶有壓力傳感器的排尿裝置，持續(xù)對膀胱內(nèi)壓力進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)其達(dá)到生理安全壓力值（40cmH2O）時，自制的模擬生理膀胱排尿裝置就通過膀胱測試針頭、流量控制裝置、壓力控制裝置，使尿液自動排出，實現(xiàn)膀胱的安全充盈與排空，完成模擬生理膀胱排尿方式。結(jié)果顯示，對照組和觀察組在尿路感染及膀胱殘余尿量測定兩項指標(biāo)中差異有顯著意義。此裝置在早期即可以使用，避免泌尿系感染，極大促進(jìn)膀胱功能的康復(fù)，為患者早日回歸家庭和社會創(chuàng)造了良好條件。

4結(jié)論

對于脊髓損傷患者的神經(jīng)源性膀胱，不論采用何種方法，都無法使其恢復(fù)至正常的膀胱，對于其治療護(hù)理的目的是改善其功能狀態(tài)，使其成為容易控制或可以控制的反射性膀胱，保護(hù)上尿路功能，其次是重建或部分重建下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。在治療護(hù)理方法的選擇上，以達(dá)到療效為前提，應(yīng)優(yōu)先選擇簡單安全、損傷較小的治療方法。

綜上所述，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)和功能重建是個長期的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程，重建平衡的膀胱功能和提高控尿能力是延長脊髓損傷患者預(yù)期壽命和提高生存質(zhì)量的主要手段。

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編輯/申磊