重癥急性胰腺炎合并感染患者的治療研究進展

摘要：急性胰腺炎是消化系統疾病的常見急癥，臨床上約75%的急性胰腺炎為水腫型或輕癥，一般在1.5w左右即可基本治愈，另外約25%為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），病死率達36～50%，其中有40%～70%可合并胰腺感染性壞死，是導致SAP患者死亡的最重要因素。本文主要論述了重癥急性胰腺炎合并感染患者的治療研究進展，首先對抗生素的預防性使用進行了闡述，接著論述了目前的主要治療方法，最后論述了早期非手術綜合治療在SAP合并感染治療中的地位。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎；合并感染；抗生素；綜合治療

急性胰腺炎是消化系統疾病的常見急癥，是多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病[1]。臨床上約75%的急性胰腺炎為水腫型或輕癥，一般在1.5w左右即可基本治愈，另外約25%為重癥急性胰腺炎，病死率達36～50%，而一旦合并感染，病死率可高達60～90%。

隨著對臟器功能保護和液體復蘇的重視，以及疾病初期主動干預措施和重癥監護的進步，很多SAP患者得以度過MODS等早期并發癥造成的危險[2]。盡管如此，SAP患者總體死亡率仍然居高不下，并無特別明顯的下降，其中導致SAP患者死亡的最重要的因素是在疾病進展過程中40%～70%的SAP患者于疾病后期可合并感染性胰腺壞死。因此要想降低SAP合并感染患者死亡率，其關鍵性的步驟就是預防和治療感染。

1抗生素的預防性使用

1.1預防性應用抗生素與否 預防性應用抗生素，主要指即使沒有出現感染跡象也主動使用，以達到防止胰腺感染發生的目的。在國內外的臨床實踐中，不同程度的存在對急性胰腺炎患者預防性應用抗生素治療。目前國外專家更傾向不推薦預防性應用抗生素治療，主要是研究表明預防性抗生素的使用并不能有效的降低重癥急性胰腺炎合并感染的發生率和死亡率[3]。但是各項研究選用的給藥途徑、抗生素、胰腺壞死程度、患者病情等存在很多不同，應考慮這些因素對結果可能造成的影響，意識到在這些方面不可能做到完全具有可比性，因此在一些問題上仍應具體分析。

1.2抗生素的使用時機 我國SAP主要以膽囊性胰腺炎為主，國外主要以酒精性胰腺炎為主，為了不至于出現分析結果的偏差，在對比和分析國內外的結果后，對于膽源性胰腺炎目前更推崇預防性使用抗生素[4]。對于非膽源性胰腺炎，是否使用預防性抗生素，可參照胰腺壞死的范圍。

重癥急性胰腺炎的主要病理變化是大范圍的組織壞死，壞死并非一定存在胰腺感染，有時還可能是無菌性壞死[5]。當壞死范圍<30%時，其繼發性感染的發生率大約為20%，但隨著壞死范圍增加，感染的發生率也隨之增加，故而可認為感染的發生與胰腺的壞死程度有一定的關聯。

當胰腺壞死范圍>30%時，建議使用預防性抗生素，以降低合并感染的發生率?？股氐膽脩裱璡"降階梯\"策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主，脂溶性強，可有效通過血胰屏障的藥物。

2合并感染的SAP治療方法

2.1非手術治療和手術治療 我國從70年代末到80年代中期，多一致認為SAP合并診斷明確后3d內可手術治療，80年代末至90年代初期，傾向于依患者病情選擇手術和非手術治療，手術的方法也傾向于個體化。目前，學者多主張合并感染的SAP患者早期以非手術保守治療為主，并依據患者的病情發展、組織壞死情況、合并感染程度等因素決擇是否手術治療或繼續內科保守治療[6]。

2.2治療時期的判斷 現在普遍認為SAP合并感染病程的發展過程大致可以有三個階段[7]：①發病至7d以內：患者表現癥狀為系統性的生理功能紊亂，早期休克、器官功能障礙和器官衰竭。這個階段可以充分利用現代急救醫學措施，有力的抗休克、防感染、維護各器官生理功能，積極防治器官衰竭。②發病之后7～14d：這個階段是病變的胰腺組織壞死期。胰腺壞死如小于30%，感染發生率一般較低，經過藥物、營養支持等非手術治療，壞死組織可逐漸吸收或機化[8]。③發病15d之后：這個時期組織大多會壞死，并有大量的炎性滲出，中毒癥狀明顯加重。胰腺壞死的范圍越大，隨著病程延長，繼發感染的比例越高，死亡率可高達80～100%，如內科保守治療效果不佳，可考慮剖腹探查、外科引流及感染壞死組織的清創等手術干預。

2.3早期非手術綜合治療在SAP合并感染治療中的地位 隨著重癥感染患者集束化抗感染治療方案（Sepsis Bundle）的提出[9]，對于SAP合并感染患者通過早期積極的液體復蘇、重癥監護，并加強抗感染、抑制胰酶分泌、營養支持，維持酸堿代謝及電解質平衡，必要時行機械通氣、內鏡下膽管引流、血液透析等措施，有效的減輕了患者的痛苦，明顯改善了患者的預后[10]。早期非手術綜合治療在SAP合并感染治療中占據了越來越有優勢的地位，避免了過早手術干預不但沒有徹底清除壞死的胰腺組織，還損傷了正常的胰腺，導致出血、腸瘺甚至MODS等并發癥。

3結論

重癥急性胰腺炎合并感染是重癥胰腺炎患者死亡的最重要因素，早期預防和治療感染是降低SAP合并感染死亡率高的關鍵。對于預防性使用抗生素，目前國內外尚未有統一的定論，但對于膽源性重癥胰腺炎或胰腺壞死組織大于30%推薦預防性使用抗生素，同時為避免耐藥菌的出現及真菌感染，建議抗生素的使用療程不超過2w。在SAP合并感染的早期建議以非手術綜合治療為主，并根據患者的病情發展、組織壞死情況、合并感染程度等因素決擇是否手術治療或繼續內科保守治療。同時在治療重癥急性胰腺炎合并感染患者時，建議依從集束化抗感染治療方案，以降低患者死亡率及改善患者預后。

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編輯/許言