Pilon骨折治療進展

摘要：Pilon骨折是累及脛骨遠端關節面骨折。Pilon骨折因為近年來交通運輸事業及建筑事業的發展，呈逐年增加趨向，多由高能量引起。由于其常損傷嚴重復雜，治療難度大。本文擬就Pilon骨折的分型及治療作一綜述。

關鍵詞：Pilon骨折；分型；治療

1911年，法國醫生Destot初次闡述\"Pilon骨折\"，既累及脛骨遠端關節面的脛骨下端骨折，Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%[1]，且常伴有腓骨下端粉碎骨折、脛腓聯合分離、軟組織挫傷嚴重。因常有軟組織損傷嚴重、骨折周圍血供較差等問題，Pilon骨折的治療是骨科的一大問題。根據損傷程度、骨折分型的不同，治療方法不同。

1 骨折的診斷與分型

1.1骨折的診斷 目前隨著影像學技術的發展，Pilon骨折的診斷并不存在困難，此外患者的受傷機制、外傷病史以及傷后踝關節癥狀等都為骨折的診斷提供參考。踝關節X線片為不可缺少的檢查，但難以明確關節面的損傷嚴重程度及骨折移位情況。對于關節面粉碎性的Pilon骨折三維CT重建技術在臨床上發揮了越來越大的作用。陳懷春等[2]認為通過CT三維重建能夠準確地判斷骨折類型和程度，便于臨床醫生術前準確的判斷骨折的類型及程度，幫助醫生選擇合適手術入路及固定物。

1.2骨折的分型 骨折分型有助于臨床診斷、治療及預后評價。目前國內外Pilon骨折分型有多種，各有優劣，臨床上最常用的是Ruedi-Allgoewer分型和AO分型。Ruedi-Allgoewer分型將Pilon骨折分為三型：I型骨折線延至關節面無移位骨折；Ⅱ型為脛骨關節有移位但移位輕的骨折；Ⅲ型為關節面及干骺的粉碎性骨折。Ruedi-Allgoewer分型根據受傷機制以及強調脛骨遠端關節面的損傷程度，為判斷預后提供一個的依據。AO分型系統對脛骨下端骨折描述更全面，A型為脛骨下端的關節外骨折，根據干骺骨折粉碎程度分為A1、A2和A3 3個亞型；B型為一部分關節面仍與脛骨干相連的部分關節內骨折，也分為B1、B2和B3 3個亞型；C型為關節面干骺端之間的完全性骨折，同樣分為C1、C2和C3 3個亞型。AO分型比較直觀，臨床醫生容易理解和接受。不足的是缺乏對關節面的細化程度。

Topliss CJ等[3]根據CT檢查將骨折分為2大類10型。Kellam和Waddel[4]依據損傷機制將骨折分為旋轉型和軸向負荷型。

2 治療策略

2.1手術時機的選擇 對于損傷較輕的Pilon骨折，軟組織腫脹不明顯，可于傷后8～10h行急診手術治療。而對于損傷嚴重的Pilon骨折，肢體軟組織腫脹明伴有液體水泡，應在傷后10d肢體腫脹消退后根據患肢情況手術治療。Stannard JP等[5]采用真空負壓吸引裝置治療開放性骨折相關的軟組織損傷，對避免軟組織及傷口并發癥取得很好效果。Schulz等[6]在治療高能量Pilon骨折中采取分步延期多向自鎖接骨板技術治療，減少了局部并發癥，后期獲得良好的功能恢復。

2.2手術入路的選擇 經典的手術入路是輕微弧形的前內側切口，可以很好的顯露脛骨遠端。當合并腓骨骨折時可加用外側切口，兩切口間需保留足夠的距離（至少7cm）。前內側切口適用于軟組織條件尚可的患者。前內側切口結合外側切口可充分暴露整個脛距關節面及腓骨骨折端，因此此切口在臨床上得到廣泛運用。此外，Manninen等[7]對脛腓骨雙骨折的遠端骨折采取靠近腓骨前緣的一個垂直切口，用于固定脛腓骨雙骨折，適用于脛骨內側沒有粉碎性骨折塊的Pilon骨折患者。孟朝中等[8]應用AO苜宿葉接骨板由脛骨后外側入路一個切口顯露脛骨骨折端以及腓骨后面50%，結合前側創面同時完成脛腓骨骨折復位和內固定，減少了切口壞死等并發癥。

3 治療方法

3.1保守治療 對于I型無明顯移位骨折以及身體情況差不能耐受手術患者，可以使用手法復位、石膏托固定、跟骨牽引等方法處理。而II型和III型骨折因保守治療不能恢復骨折移位，治療后并發癥較多，關節功能差，已漸漸被臨床所放棄[9]。

3.2手術治療

3.2.1切開復位內固定術（ORIF） 1963年Ruedi和Allgower[10]醫生根據AO原則，提出了Pilon骨折切開復位的經典步驟：①切開暴露腓骨用鋼板及拉力螺絲復位；作為恢復脛骨長度的參考；②重建脛骨遠端關節面以及臨時固定；③脛骨遠端骨缺損處植入松質骨；④脛骨支撐鋼板固定。Pugh等[11]報告采用切開復位治療Pilon骨折，取得良好手術效果。Egol等[12]經綜合分析認為ORIF可較好修復關節面恢復肢體長度，術后踝關節可早期運動。但手術需要大面積暴露，對創面周圍軟組織及骨折端血供影響較大。因此切開復位內固定的方法僅適用于軟組織條件良好、低能量的I型Pilon骨折，而對于高能量伴軟組織損傷較嚴重 II、III型Pilon骨折，切開復位內固定術為骨折的相對禁忌癥。

3.2.2 有限內固定結合外固定架技術 高能量及開放性損傷的Pilon骨折患者，由于其軟組織條件較差、骨折端粉碎多，可考慮有限內固定結合外固定架技術。可在C形臂X線機透視下和直視下，恢復關節面平整以及踝穴。李勇等[13] 報道137例Pilon骨折有限內固定結合外固定架技術治療69例，有創傷更小，并發癥少等優點，尤其適合軟組織條件差的Pilon骨折。張伯鋒等[14]采用有限內固定結合超踝可動外固定架治療嚴重粉碎性開放性骨折15例，既維持了骨折對位，又未妨礙關節活動，并發癥少，取得良好手術效果。

3.2.3 微創手術技術（MIPPO） 20世紀90年代，隨著BO理論的出現，誕生了Pilon骨折手術治療的生物學原理。即Blauth等[15]提出了\"3P\"生物學原則，即保護（Preserve）骨和軟組織活力、進行（Perform）關節面的解剖復位、提供（Provide）滿足踝關節早期活動的固定。MIPPO技術是指經皮微創鋼板接骨術，能在維持適當穩定的內固定基礎上最大程度避免損傷骨折處血供，減少了感染、軟組織壞死等相關并發癥，為骨折愈合提供了良好的生物學環境。Lau[16] 、Hasenboehler[17]和Bahari等[18]采用MIPPO技術治療MIPPO骨折取得良好手術效果，并能早期進行功能鍛煉，減少了并發癥發生。

3.2.4其它手術方法 包括踝關節融合術和截肢術等。對于嚴重的軟組織缺損及關節功能不能恢復的患者，可考慮行踝關節融合術。Bozic等[19]研究表明，踝關節融合術是軟組織損傷嚴重的Pilon骨折首選治療方法。截肢術僅適用于關節功能完全喪失、不能保全肢體、或者保全后不能恢復功能甚至遺留諸多并發癥的骨折。行踝關節融合術和截肢術需嚴格掌握適應證[20]。

4 并發癥

Pilon骨折的并發癥據相關文獻報道達45.1%[21]。包括早期和晚期并發癥。早期并發癥包括皮膚及淺部感染、深部感染及皮膚壞死等。晚期并發癥包括骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、創傷性關節炎、關節僵硬等。

5 小結

Pilon骨折尤其是高能量導致的Pilon骨折的治療難度大，并發癥多，并沒有固定的程序和方法，每一種入路和固定方法都有其最佳的適應證和禁忌證。術前應明確診斷、分型，選擇合理的手術時機、手術入路及手術方式，術中盡量避免軟組織再次損傷，術后早期行功能鍛煉。近年來隨著材料科學、手術技術手術理念的進步，新型材料及技術等正逐步應用于臨床，相信能為Pilon骨折患者帶來新的福音。

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