老年骨科患者術后精神障礙的護理現狀

摘要：探討老年骨科患者術后精神障礙的護理現狀，本文闡述了近年來與PMSC的護理相關進展，討論對術后精神障礙要具體分析其原因，及時采取有效的防治及護理措施。提高老年患者生活質量。

關鍵詞：術后精神障礙；相關因素；護理

老年患者術后精神障礙是指老年人在術后數天內發生的一系列可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為和睡眠等方面的紊亂。隨著社會的老齡化，臨床上骨折的老年患者明顯增多，據報道PMSC的發生率為14%～15%，國外報道PMSC發生率為10%～15%，骨科手術中，PMSC的發生率在44%～61%，PMSC發病率高，常導致死亡、康復延遲、其他并發癥增多、住院天數延長和醫療費用增加。由于PMSC發生原因不明， 主要以預防為主 是可逆的， 經過治療可以恢復， 致使護理措施沒有針對性而只能對PMSC發生的可能原因作出對癥護理。

1心理護理

老年患者年齡較大，處于極度恐懼狀態，此時患者尤其需要得到安全和生命的保障，病房最主要的精神支持因素就是護士。患者術后返回病房，醫護人員可用積極的暗示性語言，使患者精神振作，充滿信心，促進康復，防止術后精神障礙的出現。還可讓病房恢復的患者作現身介紹，介紹成功經驗，增加患者的信心。術后精神障礙的患者伴有各種精神癥狀，護士要有愛心和耐心；有些患者話語漫無邊際，無休無止，行為無羞恥感，暴露軀體等，護士要保護患者隱私，維護患者的尊嚴，給予更多的關心。患者在進行治療或護理不配合時，護士采取在不影響治療的前提下，避免用不耐煩情緒或刺激性的語言，做到耐心安慰患者。對于抑郁的患者，多與之交談，注意傾聽，讓他們表達自己的感情，以利于開導，分散焦慮情緒。同時讓患者知道抑郁癥一種是常見現象，恢復也應該是肯定的，讓患者看到希望，增強信心。

2應激護理

①擔心手術失敗甚至擔心生命危險容易使患者產生焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，導致機體處于心理應激狀態在應激狀態下。②手術創傷打破了人體內環境的平衡，使機體處于生理應激狀態[1]。興奮性傳導增加，大腦皮質產生異常興奮，特別是對于高齡患者，機體適應能力下降，容易導致術后發生精神障礙。術前及術后應告訴患者及家屬手術后可能發生的問題及注意事項，使患者及家屬做好充分的心理準備，全面了解各臟器功能及承受能力，制定術后的護理措施，提高患者的心理生理應激耐受力。

3環境護理

術后急性精神障礙發生率重癥加強監護病房（ICU）是普通病房2～6倍。①與ICU患者體質差、并發癥多及創傷重有關；②與周圍環境刺激誘發恐懼和睡眠障礙有關。術后盡早離開ICU病房也是阻斷刺激因素，有效的心理治療手段之一[2]。患者術后建立安靜舒適的病房環境，盡量減少在ICU住院時間，限制探視人員，盡量放寬探視制度和彈性探視制度[3]。病房的溫濕度適宜，夜間盡量降低房間的照明度，報警音量開低。工作人員交談時盡量放低聲音，不談與工作無關的事情。夜間工作集中進行，盡量減少不必要的操作。適宜的音樂可以使人體交感神經活動減少，副交感神經活動增強，從而在應激狀態下使患者生命體征平穩，使患者感到舒適、安靜。

4術后常規護理

4.1吸氧護理 低氧引起的腦功能損害是低氧后神經遞質紊亂的結果，即使輕至中度缺氧，也會引起中樞膽堿能神經系統功能下降，出現譫妄等精神障礙。術后常規與低流量氧氣吸入，24 h監測血氧飽和度，根據血氧飽和度調整氧流量，避免低氧血癥發生。

4.2輸液護理 術中血容量丟失、術后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等多種因素均可導致水、電解質和酸堿平衡紊亂。酸堿失衡可產生大量毒素，作用于腦部，也可致精神障礙。術后監測水、電解質和酸堿平衡狀況，遵醫囑予補液治療，及時觀察輸液效果。因為老年患者的特殊性，輸液時應嚴格掌握輸液速度，嚴防心衰的發生。

5重視病情觀察

術后嚴格監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。精神障礙多發生于術后1～4 d。護士要早期發現病情變化，密切觀察患者的神志、意識、瞳孔，患者夜間出現幻覺、幻聽、胡言亂語，甚至大人、罵人，白天清醒時精神正常，但夜間又出現精神異常時應報告醫生，通過醫務人員的耐心解釋，細致周到的照顧，否定所看到的幻覺、幻視，用親切的語言說明目前的真實情況，阻止癥狀的延伸，減輕癥狀。

6家庭支持系統護理

家庭支持系統是患者的精神支柱，醫護人員向家屬講解病情及患者術后的心理變化，獲取家屬的支持和配合，并告知家屬經常看望和陪伴老人，使患者消除心理顧慮，身心愉悅，促進疾病康復。

7發作期的護理

7.1用藥觀察及護理 術中使用靜脈麻醉藥丙泊酚、氯胺酮可使術后有反復惡夢、幻覺、譫妄等精神性不良反應[4-5]。還認為使用大劑量皮質激素的效應可能類似腎上腺皮質功能亢進的情況， 影響兒茶酚胺代謝， 導致精神障礙和神經系統癥狀， 主要表現為情緒低落、疲乏無力、缺乏主動性， 或情緒不穩定、易激惹， 甚至出現沖動行為。嚴重的可出現陣發性意識障礙， 如譫妄或昏迷。術中、術后應盡量避免使用引起精神障礙的藥物，一旦發現患者有精神異常、晝夜顛倒、胡言亂語、問非所答或出言穢語、幻覺、被迫害感、躁動、自行起床、拔管、治療不配合等癥狀時，立即通知醫生，輸氧或加大氧流量吸入，并做好病情記錄。對于有譫妄、躁狂等癥狀的患者，給予氟哌啶醇、亞冬眠合劑等藥物予以控制。使用鎮靜劑過程中應嚴密監測患者的神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以免過量抑制呼吸或發生錐體外系反應。

7.2安全防護 術后出現精神障礙的患者應設專人監護，留家屬陪伴，要保證其處于安全環境，避免患者在幻覺、幻聽后墜床，避免其在躁狂后傷及他人。嚴防患者自行拔出傷口引流管、導尿管等，加強病情巡視，巡視1次/15 min患者，必要時予保護性約束。對于抑郁患者，盡量減少約束帶使用，因其雖然為保護性措施，但在實際應用中會存在不自覺的傷害。盡量把操作集中進行而且兩名護士合作，開始站在床尾，先與患者進行探視性的交談，與其溝通好后在家屬配合下再進行操作。護理人員在巡視過程中要做到四輕：關門輕、走路輕、說話輕、動作輕。尤其在夜間，病房要保持安靜和舒適，溫度適宜，光線柔和，減少噪音對大腦的刺激引起精神緊張。

8基礎護理及生活護理

患者術后活動受限，自理能力缺陷，需加強基礎護理及生活護理，使患者的基本生理需求得到滿足，使患者舒適。創造舒適安靜的環境，注意保持床單位清潔干燥，加強皮膚護理，定時翻身、拍背，預防壓瘡、墜積性肺炎和泌尿系感染的發生。

9飲食護理

骨科手術后患者給予色香味俱全并且營養豐富，以增加患者食欲。

10調整睡眠形態

術后精神障礙的患者常伴有睡眠紊亂。改善睡眠是治療老年患者術后精神功能障礙的主要方法。運用對頭部上星、印堂、百會等穴位的推、抹、揉、叩等緩慢柔和的按摩手法，可使神經、肌肉的抑制過程加強，大腦皮層的抑制過程也加強，使患者在按摩過程中逐漸入睡。按摩頭頸部諸穴，能調整血管的舒縮功能，具有鎮靜安神、鎮驚止痛除煩的作用。表現興奮的患者常常晝夜不眠或晝夜顛倒，這樣加大了患者的消耗，不利于康復。針對晝夜顛倒者，應告知家屬白天與患者多溝通，讓其多講話，減少白天睡眠時間，調整睡眠時間，保證每天睡眠時間6～8 h。

11疼痛的護理

疼痛為術后最常見的并發癥之一，高齡患者對疼痛敏感，痛域降低，疼痛也是誘發精神障礙的因素之一。老年患者盡可能使用鎮痛泵進行術后鎮痛治療，同時提供舒適的病房環境，保證充足良好的睡眠，以減少術后精神障礙發生.。由于靜脈鎮痛泵內常置入較多量的芬太尼， 持續長時間的使用， 易引起阿片類藥物的緩慢蓄積，產生術后精神障礙[6]。

綜上所述，PMSC發生率逐年增加， 而發生機制尚不明確，對術后精神障礙要具體分析其原因，及時采取有效的防治及護理措施。盡量消除促使術后精神障礙發生的各種因素，減少術后并發癥，降低死亡率，提高老年患者生活質量。

參考文獻：

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[5]韓麗，彭德尚.老年患者術后精神障礙分析[J].臨床誤診誤治，2010，23（8）：772-773.

[6]王松祥， 陶鋒，單水陽.消化道惡性腫瘤術后精神障礙原因分析及預防[J].臨床醫藥， 2008，28（1）：53-54.

編輯/張燕