糖尿病護(hù)理新進(jìn)展

摘要：糖尿?。―M）是人類社會僅次于瘤癥、艾滋病、心血管疾病之后的第4位危害性疾病。讓患者加強(qiáng)對此病的基本知識的了解，能夠有效地頂防和治療、護(hù)理，加強(qiáng)對DM患者護(hù)理、管理及教育，以減輕或避免DM的急、慢性合并癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：糖尿病；護(hù)理；進(jìn)展

我國早在三千余年前就出現(xiàn)了糖尿病病史，并《黃帝內(nèi)經(jīng)》有記錄，中醫(yī)講的是消渴，糖尿病是消渴的一個病癥。1797年Rollo發(fā)現(xiàn)患者尿里的葡萄糖，此后出現(xiàn)糖尿病這個說法，1921年Ranting和Best從狗分離出胰島素后糖尿病患者才得救，但由于其不可逆的合并癥及藥物副作用的影響，病死率仍很高。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的護(hù)理從單純的癥狀護(hù)理向以患者為中心的生理、心理及社會因素方面的護(hù)理及教育轉(zhuǎn)變[1]。1989年圣·奮森宣言提出若加強(qiáng)對糖尿病患者的護(hù)理并對其進(jìn)行宣教，可使糖尿病合并癥降低一半以上，從而降低死亡率[ 2]。本文對糖尿病患者從糖尿病知識教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的檢測和控制幾個方面進(jìn)行了闡述，以強(qiáng)化自我管理意識、給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，以有效的幫助患者控制病情，糾正高血糖及尿糖，使患者更好地適應(yīng)生活變化，提高生存質(zhì)量。

1 糖尿病知識教育

糖尿病一旦確診，即應(yīng)對患者進(jìn)行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知識、自我血糖和尿糖的監(jiān)測。降糖藥物的用法，不良反應(yīng)的觀察和處理等。以及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治。國外目前采用的教育形式，依參加人數(shù)不同分為集體教育，小組教育和單人教育，多為3種并用[3]。集體教育多用\"DM\"教室的名稱進(jìn)行。國內(nèi)大部分患者在調(diào)查中表示希望參加集體學(xué)習(xí)班，可允許學(xué)員提問、討論，互教互學(xué)，還可親自實(shí)踐注射胰島素、練習(xí)測尿糖等，增加了醫(yī)護(hù)患之間的接觸；有少部分病情較重，語言障礙及個人隱私多的患者則希望單個接受指導(dǎo)；而一些文化層次高的人群希望自學(xué)，護(hù)士定期指導(dǎo)。因此，針對不同人群不同需要護(hù)士應(yīng)采取不同方式進(jìn)行教育，以取得良好的效果。根據(jù)患者具體情況及需求，參照國際、國內(nèi)糖尿病健康教育路徑和查閱相關(guān)資料，編導(dǎo)糖尿病教育資料；結(jié)合患者治療計(jì)劃及不同階段存在的不同健康問題和需求制定相應(yīng)的教育路徑[4]。

2 飲食治療

飲食治療是各種類型糖尿病基礎(chǔ)治療的首要措施和基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施。合理控制總熱量，均衡營養(yǎng)，少量多餐，高纖維素，清淡，低脂，少油，少鹽少糖，限酒禁煙。根據(jù)身高、體重和活動強(qiáng)度等因素計(jì)算每日攝入的總熱量。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=實(shí)際身高-105。成人在5.5～146kJ（30～35kcal），中度體力勞動146～167kJ（35～40kcal），重度體力勞動167kJ（40kcal）以上；休息狀態(tài)下每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體重給予熱量105～125.5kJ（25～30kcal），輕體力勞動均衡營養(yǎng)， 合理控制碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例，碳水化合物50%～60%、脂肪30%、蛋白質(zhì)15%～20%。飲食治療應(yīng)該個體化，在制定飲食計(jì)劃時(shí)，除了要考慮到飲食治療的一般原則外，還要考慮到糖尿病類型、生活方式、文化背景、社會經(jīng)濟(jì)地位、是否肥胖、質(zhì)量情況、并發(fā)癥和個人飲食喜好[5]。

飲食治療的原則是：控制總熱量和體重。減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理。維持合理體重，超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3～6個月體重減輕5%～10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重。

3 藥物治療

糖尿病的藥物多，用法復(fù)雜。根據(jù)不同的藥理作用，服藥時(shí)間有所不同。嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。要教會患者辨認(rèn)并牢記自己常服用藥物的名稱、劑型、劑量、顏色、模樣及服藥方法，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。

主要口服降糖藥物根據(jù)作用機(jī)制不同，分為促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-VI（DPP-VI）抑制劑等。藥物選擇應(yīng)基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變-胰島素抵抗和胰島素分泌受損來考慮。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)采用具有機(jī)制互補(bǔ)的藥物，以增加療效、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[6]。

3.1雙胍類 此類藥物能減少肝糖生成，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速糖的無氧酵解，減少糖在腸道中的吸收。有降脂和減少尿酸作用。適用于2型糖尿病，尤其肥胖者應(yīng)為首選藥物。制劑有①苯乙雙胍；②二甲雙胍。目前最為常用的是二甲雙胍。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍可以使HbA1c下降1%～2%并可使體重下降。在UKPDS試驗(yàn)二甲雙胍還被顯示可減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。

3.2磺脲類 此類藥物主要作用于胰島B細(xì)胞表面的磺脲類受體，促進(jìn)胰島素分泌。適用于胰島B細(xì)胞尚有功能，而無嚴(yán)重肝、腎功能障礙的糖尿病患者磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%～2%，是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。

3.3苯甲酸衍生物類促泌劑 包括瑞格列奈及那格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c 0.3%～1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。

3.4.α-糖苷酶抑制劑 α-糖苷酶抑制劑能選擇性作用于小腸粘膜刷狀緣上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延緩碳水化合物的消化，減少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。

3.5噻唑烷二酮類 噻唑烷二酮類通過激活核受體PPARγ，增強(qiáng)周圍組織對胰島素的敏感性，如增加脂肪組織葡萄糖的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制血漿FFA釋放，抑制肝糖釋放，加強(qiáng)骨骼肌合成葡萄糖等來減輕胰島素抵抗。適應(yīng)于以胰島素抵抗為主的肥胖2型糖尿病。臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，其使用在我國受到了較嚴(yán)格的限制。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。

3.6 二基肽酶-VI（DPP-VI）抑制劑 DPP-IV抑制劑通過抑制二肽基肽酶-IV而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內(nèi)上市的DPP-IV抑制劑為西格列汀和沙格列汀。

3.7胰島素治療 胰島素的用法短效胰島素可用于靜脈滴注治療酮癥酸中毒等重癥糖尿病。1型糖尿病一經(jīng)診斷，目前仍需終身皮下胰島素治療。2型糖尿病可用胰島素補(bǔ)充治療或替代治療。有下述幾步方案。①對于口服降糖藥失效或部分失效患者，繼續(xù)使用口服降糖藥物，并于睡前皮下注射中效或長效胰島素，初始劑量為0.1～0.2U/kg，監(jiān)測血糖，3d后調(diào)整劑量，調(diào)整量在2～4U/次。②早晚2次/d注射預(yù)混胰島素。起始的胰島素劑量一般為0.4～0.6u/kg·d，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。優(yōu)點(diǎn)是方便，減少午餐前注射的不便利，但午餐血糖波動大，不易控制。③在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量。④胰島素泵治療。主要適用人群有：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。

3.8 胰高血糖素樣肽1（GLP-1）類似物或激動劑 此類藥物通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，并有顯著降低體重作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延緩胃排空、和通過中樞性的抑制食欲而減少進(jìn)食量。可單獨(dú)使用或與其它口服降糖藥物聯(lián)合使用。在包括中國2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.5%～1.0%。目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。

4 血糖監(jiān)測

4.1糖化血紅蛋白（HbA1c） HbA1c是評價(jià)長期控制血糖的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c 檢測方法的正常值范圍為4%～6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可檢查1次/3～6個月。對于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價(jià)血糖的控制。

4.2自我血糖監(jiān)測 自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用以了解血糖的控制水平和波動情況，是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

5 運(yùn)動治療

具有充沛體力的生活方式可加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和體能感覺，改善胰島素的敏感性、血壓和血脂。經(jīng)常性的運(yùn)動可改善系統(tǒng)的控制并減少降糖藥物的用量。因此，運(yùn)動治療應(yīng)成為所有患者糖尿病管理方案中一個必不可少的組成部分。提倡有氧運(yùn)動。選擇餐后1～2h活動比較適宜。運(yùn)動量因人而異，要循序漸進(jìn)，持之以恒，避免劇烈運(yùn)動，完整的運(yùn)動程序包括10～15min熱身，5～10min放松整理運(yùn)動，實(shí)際鍛煉時(shí)間為20～30min[7]。

糖尿病治療五駕馬車即健康教育、飲食控制、運(yùn)動治療、藥物治療和血糖監(jiān)測，5者缺一不可。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變和護(hù)理專業(yè)水平的提高，對患者心理、社會及情感因素也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，人性化護(hù)理將人作為整體護(hù)理工作的中心，它將護(hù)理目標(biāo)定位為根據(jù)人的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合個人的最佳護(hù)理。人性化護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式，其依據(jù)是以人為本，尊重患者的人格、隱私和生命安全[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對健康的認(rèn)識有了提高，從而，護(hù)理模式也應(yīng)不斷轉(zhuǎn)變，以更好的適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要[9]。人性化服務(wù)護(hù)理模式對護(hù)理人員也提出了新的要求，護(hù)理人員不但要掌握護(hù)理理論知識和護(hù)理技巧，還要求護(hù)理人員增強(qiáng)服務(wù)意識、轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、科學(xué)處理與患者的關(guān)系。

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[9]鄭秀君，朱秋蕓. 糖尿病護(hù)理中人性化服務(wù)的應(yīng)用體會[J].護(hù)理研究，2012，6（12）：149.

編輯/蘇小梅