急性肺損傷的治療進展

急性肺損傷（acute lung injury，ALI ）是臨床常見的危重癥，它是指在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，而導致的急性低氧性呼吸功能不全或呼吸功能衰竭。其病理生理特征為肺順應性降低、肺容積減少、和嚴重的通氣/血流比值失調，以進行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要的臨床表現，肺部X線表現為非均一性的滲出性病變[1]。繼續惡化，發展成急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。由于ALI病死率高達40% ～50%，療效差，是臨床比較棘手的問題，現就ALI的治療進展綜述如下。

1 積極治療原發病

感染、創傷的全身炎癥反應是導致ALI的根本原因。控制原發病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI 的必要措施。

2 呼吸支持治療

3 藥物治療

3.1 異丙酚

3.2 L-精氨酸 L-精氨酸對內毒素血癥致傷急性肺損傷有治療作用。其機制有促進肺表面活性物質合成[7]，降低caspase 3和Bax蛋白表達、增強Bcl-2蛋白表達，抑制肺線粒體中iNOS活性，增強eNOS活性，改變NO的產生，抑制肺NF-κB活性。

3.3 羥乙基淀粉 羥乙基淀粉作為擴容用膠體制劑在臨床應用較多，擴容效果好，不良反應少，基礎研究顯示，其對急性肺損傷有治療作用。羥乙基淀粉抑制炎性因子釋放、減少肺內中性粒細胞聚集和氧自由基生成、改善肺微血管通透性，抑制AQP-1和（或）AQP-5表達下調，抑制TLR4表達上調[8]， 減輕炎性反應，抑制外周血白細胞CDllb和CD18的表達有關[9]。

3.4 鹽酸戊乙奎醚 鹽酸戊乙奎醚是選擇性M1、M3受體拮抗劑，氣管與支氣管中分布的主要是M3受體，肺組織主要為M1和M3受體，臨床以證實[10]，霧化吸入或靜脈用藥可松弛氣道平滑肌，減少粘液分泌及血管滲出，有效降低氣道阻力，增加肺順應性，改善呼吸動力學，有利于通氣。

大量的動物實驗證實，鹽酸戊乙奎醚可減輕急性肺損傷（創傷、內毒素、失血性休克、缺血再灌注等引起），涉及的可能機制有抑制細胞凋亡[11]，下調肺組織NF-kBmRNA表達，降低肺局部炎癥反應，增強機體抗氧化能力，抑制MAPK信號轉導通路（p38MAPK和ERK1/ERK2）的激活，下調肺組織TLR4mRNA和耵JR2mRNA的表達，降低炎性反應[12]。

3.5 糖皮質激素 ALI是由多種炎性介質和細胞因子介導的炎性反應。地塞米松可上調多種細胞MPK-1的表達，抑制p38MAKP的磷酸化[13]，并可抑制核因子κB的活性及κB抑制蛋白的降解，使炎性細胞因子在ALI中釋放減少，此外，地塞米松還可以增加肺表面活性物質的合成，降低肺泡表面張力，減少肺泡和小氣道萎縮及氣體滯留。故臨床上應早期應用糖皮質激素治療ALI。目前多采用中小劑量（≤5mg.kg-1.d-1）的糖皮質激素，對感染誘發的ALI的治療，應使用到最小劑量。

3.6 他汀類 他汀類是臨床常用的具有明顯的降血脂作用藥物，能夠有效降低血液中膽固醇水平。有研究發現此藥物還有改善血管內皮功能、抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，可同針對ALI發病機制的多個環節進行拮抗，起到一定的治療作用。因而在ALI的藥物治療中具有良好的應用前景[14]。

3.7 其他 一氧化氮（ NO） 吸入、氫氣吸入、細胞因子單克隆抗體或拮抗劑、前列腺素E、肺泡表面活性物質、環氧化酶抑制劑、抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸、己酮可可堿、利索茶堿和酮康唑、洛沙坦等用于ALI 時的治療尚需進一步的研究，不能常規應用于臨床。

隨著對ALI研究的深入，希望尋找出行之有效的減少肺損傷的救治方法，使ALI患者的預后得到進一步的改善。

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編輯/許言