鼻腔鼻竇小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例

1 臨床資料

患者男，61歲。患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼紅腫、流淚，伴有頭皮麻木感，就診于瓦房店中心醫(yī)院行CT及MRI檢查示：腫物位于額篩竇達(dá)顱底，眶內(nèi)壁可見(jiàn)骨破壞，內(nèi)直肌未浸潤(rùn)，診斷為右額篩竇腫物，行鼻腔腫物局部活檢病理示：鼻腔惡性腫瘤，分型待確定。給予消炎等處理，近日患者有咽部脹痛加重及眼球突出，伴有右側(cè)頭部脹痛，鼻塞及抽涕帶血，為進(jìn)一步治療收入我科。患者病來(lái)無(wú)發(fā)熱乏力，無(wú)面麻復(fù)視，無(wú)耳聾耳鳴，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣短，無(wú)惡心嘔吐，飲食睡眠可，二便正常。近期體重?zé)o明顯變化。查體：頸部及雙鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。右眼瞼浮腫及眼球突出，結(jié)膜無(wú)充血及蒼白，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。顱神經(jīng)征（-）。間接喉鏡檢查示：右嗅裂區(qū)及中鼻道可見(jiàn)粉紅色腫物，表面有壞死樣物。入院診斷：鼻篩竇惡性腫瘤III期CT3N0M0，活檢病理診斷：（右鼻竇惡性腫物）小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。免疫組化：癌細(xì)胞AE1/AE3（+），SCLC（+），CD56（+），CgA（+），Syn（-），TTF（-），CD99少許（+），S-100（-），HMB（-）。患者拒絕手術(shù)，要求化療，給予紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療2周期，化療后患者右眼仍有紅腫、流淚，自訴頭痛減輕，頭皮麻木感較前減輕，復(fù)查MRI示右側(cè)篩竇區(qū)占位 ，病灶侵及右側(cè)眼眶及額竇，病灶較前縮小。繼續(xù)給予篩竇區(qū)三維適型放療聯(lián)合順鉑化療，放療后期出現(xiàn)頸部包塊，行頸部超聲檢查示：右頸部雙鎖骨上腫大淋巴結(jié)，穿刺活檢病理證實(shí)為小細(xì)胞惡性腫物，結(jié)合病史符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。遂予VP-16聯(lián)合洛鉑化療2周期，療后右眼眶部腫脹消退，疼痛減輕，查體：右眼眶部腫脹消退，右眼突出減輕，右眼視力為零，左眼正常。右頸部及雙鎖骨上淋巴結(jié)最大約1×1cm，質(zhì)軟、固定、無(wú)壓痛。待行下一周期化療。

2 討論

鼻腔鼻竇小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道極少，是一種罕見(jiàn)的腫瘤，僅為個(gè)案報(bào)道。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（ neuroendocrine tumors， NETs） 是起源于不同神經(jīng)內(nèi)分泌器官的一組異質(zhì)性腫瘤， 包括從具有良好預(yù)后的經(jīng)典類(lèi)癌到高度惡性的未分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的廣泛譜系[1]。人體神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的分布極為廣泛，只要是有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞存在的器官和部位， 均可發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤， 惡性者可統(tǒng)稱(chēng)為神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ neuroendocrine carcinoma， NEC） [2]。

NEC是一類(lèi)能夠?qū)返那绑w攝取， 通過(guò)脫羧作用， 從而合成和分泌胺及多肽激素的惡性腫瘤， 其共同的特征是：①分化好和中分化的瘤組織， 常呈器官樣結(jié)構(gòu)（ Organoid Pattern）， 可見(jiàn)菊形團(tuán)或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)； ②瘤細(xì)胞可表達(dá)多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記， 如NSE 、CgA 、Syn、S-100蛋白、Leu-7 等；③電鏡下， 瘤細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)多少不等的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒[2]。根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度和腫瘤生物學(xué)行為， 鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌可參照喉的同類(lèi)腫瘤將其分為三種類(lèi)型：高分化NEC（ 類(lèi)癌） ， 中分化NEC （ 非典型類(lèi)癌） 和低分化NEC（ 小細(xì)胞和中等細(xì)胞NEC）[3]。

小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（small cell neuroendocrine carcinoma，SNEC）組織學(xué)鑒別診斷應(yīng)注意與低分化鱗癌，黑色素瘤和嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別[4]，黑色素瘤在電鏡下表現(xiàn)為胞漿中含有黑色素小體，而嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞呈卵圓形或小圓形，瘤細(xì)胞排列呈片狀、條索狀或梁索狀，瘤細(xì)胞胞漿極少，核圓形或卵圓形，易可見(jiàn)菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，而且免疫組化對(duì)NSE、CgA、Cyn及Keratin也呈陽(yáng)性改變，故與SNEC鑒別十分困難，但前者具有瘤組織呈小葉結(jié)構(gòu)及血管性間質(zhì)，瘤組織內(nèi)建核間細(xì)纖維，電鏡下瘤細(xì)胞見(jiàn)有支柱細(xì)胞，而后者缺乏這些改變。此外，還應(yīng)與鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤鑒別[5]：前者可見(jiàn)均一的圓形有核細(xì)胞，帶有數(shù)目不同的樹(shù)枝狀突起，內(nèi)含大量致密顆粒，大小約150～350nm。樹(shù)枝狀突起包含縱向分布的神經(jīng)微管，偶見(jiàn)突觸接頭處，多見(jiàn)支持細(xì)胞，塞托利細(xì)胞。SNECs細(xì)胞則多是緊密排列分布的圓形細(xì)胞，胞漿稀少，缺乏原始神經(jīng)母細(xì)胞的特征。這些腫瘤細(xì)胞多呈上皮樣細(xì)胞，CK、NSE等免疫組化也是陽(yáng)性，進(jìn)一步證實(shí)了其神經(jīng)上皮細(xì)胞的特性。二者最大的區(qū)別在于后者缺乏支持細(xì)胞（塞托利細(xì)胞）。光鏡下二者極為相似，因此，免疫組化及電鏡在二者鑒別診斷中至關(guān)重要。

鼻神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療應(yīng)不同于其它惡性腫瘤， 尤其是小細(xì)胞型或未分化型， 其惡性程度極高，預(yù)后極差[6]， 單純手術(shù)往往不能奏效， 應(yīng)采用綜合治療。由于分化程度低， 腫瘤細(xì)胞小、幼稚， 因此對(duì)放射治療、化學(xué)治療敏感， 也因此容易擴(kuò)散， 故病變范圍較局限者可行放射治療或化學(xué)治療，病變范圍較廣者， 也宜采用所謂的\"夾心\"或\"三明治\"法治療[7]，本例患者不接受手術(shù)治療，故給予先化學(xué)治療，然后放射治療，再化學(xué)治療的模式，療后癥狀改善。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/許言