置入帶膜支架治療晚期食管癌性狹窄及食管瘺并發癥的預防

摘要：目的 探討置入帶膜支架治療晚期食管癌性狹窄及食管瘺的并發癥及預防措施。方法 本組54例，食管癌性狹窄44例，其中伴食管-氣管及縱隔瘺者24例；食管癌吻合口復發狹窄9例，其中伴氣管瘺3例；中心型肺癌侵犯并食管-氣管瘺1例。在X線電視監視下置入支架。結果 除1例因支架收口線未藏于支架腔內，釋放支架時線結被卡導致支架被拉出口腔重新放置外，其余53例均一次性置入支架成功。術后胸骨后疼痛29例，大出血2例，其中死亡1例，呼吸困難2例，支架阻塞1例，支架輕度移位并支架上口再狹窄5例，吞咽無改善1例。結論 食管癌帶膜支架置入術并發癥不少見，應引起高度警惕和重視，全面掌握患者情況，充分的評估，術中細心操作，術后密切觀察，積極對癥治療，對防止并發癥很重要。

關鍵詞：介入放射學；食管；支架；并發癥

帶膜食管支架置入術是食管晚期癌性狹窄及食管瘺目前公認的最佳姑息治療手段。操作簡便，安全可靠。但食管內支架置入在臨床應用中也會出現一些并發癥，有些并發癥可以是致死性的，如大出血。

1資料與方法

1.1一般資料 本組54例食管狹窄，男40例，女14例，年齡46～72歲，平均62.5歲。食管癌性狹窄44例，其中伴食管-氣管及縱隔瘺者24例，食管癌吻合口復發狹窄9例，其中伴氣管瘺3例，中心型肺癌侵犯并食管-氣管瘺1例。

我們采用國產（北京龍舟飛渡）鎳鈦合金網織帶膜支架（早期3例未帶膜），直徑16～22mm，長60～10mm，支架一端或兩端膨大呈杯口狀或小圓弧。

1.2方法 術前造影，食管瘺者改用60%泛影葡胺造影，確定病變部位長度、漏口部位，并記好定位標記。安放牙托，于X線電視監視下泥鍬導絲套血管造影用導管經口腔通過食管狹窄段入胃，交換超硬導絲，在導絲引導下置入支架。對嚴重狹窄，支架輸送器不能通過的狹窄，先用小球囊輕度擴張。支架置入完畢及術后1～3d行食管造影觀察支架膨脹及瘺封閉情況。術后給予粘膜保護劑及鎮靜止痛、止血等治療。21例術后行放療、化療。

2結果

本組54例共一次置入支架54枚，除1例因支架收口線未藏于支架腔內，釋放支架時線結被卡導致支架被拉出口腔重新放置外，其余53例均一次性置入支架成功。1～3d吞鋇狹窄部位均良好開通。28例有瘺者，瘺口封閉消失。

術后46例有異物感，胸骨后疼痛29例，經止痛鎮靜3～6d緩解消失20例，6～9d解消失8例，其均為CT顯示腫塊較厚明顯者，疼痛達20d 1例。大出血2例，其中死亡1例，為食管癌手術后復發并吻合口氣管瘺，病變部位彎曲成直角，輸送器仍通過困難，置入支架后鏈環口開大撕裂，支架術后粘痰帶血不消失，術后1w突發嘔血并咯血死亡。另1例大出血為下段食管癌并縱隔瘺，經積極止血治療緩解。呼吸困難2例，1例為中心型肺癌侵犯并食管-氣管瘺，主支氣管氣管已累及并侵犯食管，置入支架直徑較大（20mm），推壓氣道后壁結節致管腔變窄，另1例為氣管分叉部食管癌周圍腫塊明顯，支架推壓腫塊致氣道變窄，2例術后9d及半月出現氣喘、呼吸困難，經抗感染、支持、放化療后減輕適應。吞咽無改善1例，為上段食管癌并喉周頸食管旁均淋巴結轉移融合壓迫冰固。

術后隨訪，支架阻塞1例，為粗食物團，經介入處理疏通；支架輕度移位并支架上口再狹窄5例，為術后3～5個月，2例再次置入支架，3例狹窄較輕行擴張治療。31例死于癌腫晚期，生存期2～14月，14例生存至今，余失隨訪。

3討論

帶膜食管支架治療晚期食管癌性狹窄及食管瘺療效確切，不失為理想的非外科手術療法，但仍應警惕可能出現的并發癥。

3.1嚴重并發癥大出血 退出之輸送器常粘附血跡為對癌腫的損傷，帶膜支架貼敷壓迫可起止血作用。持續的粘液痰帶血或大便隱血陽性要高度警惕，可能發展為大出血。此與病變部位損傷較重或食管通道變形支架適形貼敷不良及下段食管蠕動大有關，本組兩例即為此原因。惡性狹窄并食管氣管瘺患者，吻合口狹窄合并吻合口瘺患者，若行預擴張，一定要小心慬慎，切忌過度擴張，以免吻合口撕裂擴大造成大出血[1]。對出血時間較長，除積極止血治療，嚴密觀察外，發生大出血，可考慮介入治療。

3.2嚴重并發癥呼吸困難 呼吸困難為支架直接或通過腫塊推壓氣管主支氣管后壁造成，氣管主支氣管后壁為膜性無軟骨支撐，易受推壓變形，合并主氣道病變者更易發生。本組兩例均為此原因，類似并發癥文獻[2]亦有報道。對中上段病變術前CT檢查尤為重要，仔細觀察氣管情況、食管癌腫情況，癌腫與氣道關系及周圍情況、瘺道情況，結合食管造影片充分評估氣管受壓狹窄可能性，選用較小直徑支架可行性。

3.3最常見并發癥胸骨后疼痛 本組發生率54%，多經口服鎮靜止痛劑1w內緩解，疼痛超過1w者CT顯示壁塊較厚，造影片示狹窄較重或腔壁不規整明顯，疼痛與支架膨脹壓迫有關。選擇支架要注意支架口徑。口徑過大的支架膨脹后瘤體被周圍擠壓，壓迫鄰近神經組織[3]。

3.4再狹窄與支架移位 支架移位相對較少，主要是向下移位，與支架直徑過小有關，但更多見的原因是支架放置位置不佳，支架偏低，甚至支架上端膨大部接近狹窄病變。支架位置偏下，食管、主要是食管癌狹窄病變段對支架有效箍力范圍減小，同時箍力有向下的矢量趨勢，加之食管的向下蠕動，易致支架向下移位。支架下移最常見支架上端杯口膨大部停留于食管狹窄病變上或進入狹窄部，杯口膨大部刺激肉芽組織增生或腫瘤長入而導致再狹窄。但直徑過大的支架，既使不會移位也易致肉芽組織增生性狹窄。Takimoto和李兆申以病理角度觀察認為食管支架置入后，因炎性反應，局部組織的充血、水腫、增生、纖維化，以及腫瘤的復發因素引起再狹窄。為預防支架向下移位及由此易導致的再狹窄，除仔細測量立位吞鋇片外，還需于支架置入前臥位吞服泛影葡胺，并對照CT片，分析病變性質、狹窄長度、病變上下食管張力、周圍寬松度，估計釋放后支架能膨脹程度及膨脹后長度，選擇直徑及長度合適的支架。

不容忽視的問題喉頸部情況食管癌吞咽困難由癌性狹窄起，但要注意排除喉頸食管淋巴結壓迫包固引起。本組一例即為轉移淋巴結擠壓包固頸食管及喉部，而癌本身狹窄為次要。

總而言之，食管癌帶膜支架置入術并發癥不少見，應引起高度警惕和重視，全面掌握患者情況，充分的術前評估，術中細心操作，術后密切觀察，積極對癥治療，對防止并發癥很重要。

參考文獻：

[1]朱漢洲，鄭銓，王興華，等.應用國產帶膜金屬內支架治療食管瘺的初步研究[J].臨床放射學雜志，1999，18：485.

[2]斯光晏，李玉偉，涂國建，等.帶膜內支架治療食管氣管瘺的臨床分析[J].實用放射學雜志，2005，21（9）：952.

[3]孫興旺，王秀英，崔進國，等.自膨式金屬內支架治療食管良惡性狹窄[J].臨床放射學雜志，1998，18：488.

編輯/許言