肱骨大結節骨折的治療研究

肩部創傷包括大結節損傷經常發生在日常活動、勞動及運動中。肩關節結構復雜，它包括盂肱、喙肩、肩鎖、胸鎖及肩胸壁關節等連接結構[1]。大結節骨折發生率較高，并且常伴有肩關節脫位、肩袖損傷等，在治療方法中仍有許多爭議。筆者就大結節骨折近年來的治療方法作一綜述。

1 非手術治療

對于單純的大結節骨折患者，術者們的經典觀點是在1cm以內的移位可以考慮保守治療。Williams等在2000年發現，95%以上的肱骨大結節骨折不會發生移位或者移位很小，此時采取制動加后期的功能鍛煉可以收獲滿意的療效[2]。Park 等[3]通過對14例微小移位的大結節骨折患者及100例解剖標本研究認為此類損傷應該得到個體化評估并建議移位在5～7mm應該采取手術治療，一些高要求患者在移位超過3mm就要考慮手術治療。有學者回顧了135例肱骨大結節骨折的患者，統一規定骨折輕度移位（1～5mm）采取保守治療， 在2～20年（平均3.7年）的隨訪后，獲得了97%的優良結果。總之，對移位不超過5mm，并且沒有合并肩袖損傷的單純大結節骨折患者可以采取非手術治療。

2 手術治療

肱骨大結節骨折的手術方法大致可以概括為兩大類：①通過關節鏡復位固定大結節；②切開復位內固定術。

2.1關節鏡下復位固定技術 肩關節鏡可以對疾病進行微創診治，它不僅可以全面準確的做出診斷，并采用微創技術來固定需要手術治療的肱骨大結節骨折，同時他還可以修復其他組織結構的損傷。1996年，Gartsman等[4]首次采用肩關節鏡為大結節骨折伴肩袖損傷的患者進行了手術治療，術后他總結肩關節鏡治療單純肱骨大結節骨折在技術上是行得通的。后來，又有學者采用關節鏡治療大結節骨折，發現大結節骨折不愈合合并肩袖損傷時，使用關節鏡科室在術中清晰顯示骨折塊，刨刀也可以對骨折斷端周圍軟組織徹底清理，有利于骨折塊的精確復位[5] 。2003年Bonsell等發現肩關節鏡下對大結節用中空加壓螺釘固定并進行肩袖修補，術后獲得了較高的優良率。隨著科技的發展，新的固定器械也隨之出現，對移位大或者粉碎性大結節骨折伴肩袖損傷的患者可以采用雙排橋式縫合錨釘復位骨折塊，同時修補肩袖，效果滿意[6]。Robinson等對急性肩關節脫位行一期關節鏡探查并修復盂唇，尤其對于年輕患者，手術后治療效果明顯優于保守治療。另外，肩關節鏡對于陳舊性大結節骨折也可以進行治療。

2.2切開復位內固定術 1886年Bardenhauer提出了切開復位內固定術的概念，1898 年Mu¨ller成功完成了第一例陳舊性骨折手術的修復，在這些基礎上，Keen[7]在1907年第一次完成了對大結節骨折的切開復位內固定術。大結節骨折的常用固定方法有縫線縫合、帶線錨釘固定、縫線或克式針張力帶固定、松質骨螺釘（帶或不帶墊圈）固定、鋼板固定等等[8]，如果術中發現有肩袖損傷，則應該在固定牢固后修補肩袖[9]。對粉碎骨折可以采用鉆骨穿孔縫線縫合或者帶線錨釘固定。我們通常使用5-0的不可吸收線把肱骨大結節和肩袖腱性部分進行縫合。Park等利用縫線8字縫合法治療了27例肱骨近端骨折和13例肱骨大結節骨折患者，平均隨訪4.4年，結果優良率高達89%，并提出縫線對周圍骨質的損傷比金屬螺釘固定的損傷要小。Dimakopoulos等對使用縫線固定的患者進行了11年的隨訪，發現該技術比保守治療顯示出了明顯的優勢。Ishak等對尸體截下的大結節采用5-0 Ethibond縫線、纖維縫線和張力帶3種方式進行固定，通過生物力學研究提出三種固定方式的穩定性沒有明顯的差異。Bhatia 等使用雙排縫合錨釘固定技術治療了21例肱骨大結節骨折患者，獲得了85.7%的優良率，并提出可以把錨釘固定的遠端縫合當做張力帶固定，同樣可以對大結節起到有效固定。Karataglis等[10]采用劈三角肌入路，使用螺釘或可吸收釘固定大結節骨折塊，獲得良好效果。但是此法對骨質疏松患者不適用，同時應防止螺釘擰入過深進入關節，還要防止螺釘位置過高出現術后的肩峰撞擊癥。但是Lin等[11]通過生物力學研究證明，錨釘固定強度優于螺釘固定。Dimakopoulos等使用張力帶技術治療了34例大結節骨折患者，療效滿意，為避免金屬反應，可以用粗不可吸收線張力帶代替鋼絲張力帶治療。肱骨大結節骨折也可以使用鋼板進行固定，目前我們常用肱骨近端解剖板和鎖定板。Schoffl等[12]報道了對10例大結節骨折患者使用跟骨板固定，結果10例痊愈，并且從未出現術中術后并發癥，內固定也沒出現松動現象，因此他認為該法簡單、經濟、有效。但是如果鋼板位置過高則術后可能出現肩峰撞擊癥。總之選用何種內固定需要考慮骨折移位情況、粉碎程度、患者、年齡、合并癥、是否行動正常、肩部受傷前的功能情況及局部骨質量等。

3 小結

肱骨大結節骨折分型尚不完善，并且手術指證也存在一定的爭議，對手術方法的選擇應考慮到骨折移位情況、粉碎程度、患者年齡、合并傷、是否行動正常、肩部受傷前的功能情況、固定強度和患者的依從性等。

總之，對肱骨大結節骨折患者進行全面正確的傷情評估、合適的治療方法以及后期正確的功能鍛煉可以使患者獲得滿意的治療效果。

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編輯/蘇小梅