搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的經(jīng)驗(yàn)和體會

摘要：目的 總結(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治經(jīng)驗(yàn)和體會。方法 對我院2010年1月～2013年12月收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者45例開展搶救措施，并觀察其急救效果。結(jié)果 AOPP伴發(fā)呼吸衰竭類型中以肺水腫型最為常見（15%），其次是呼吸中樞衰竭型（12%），經(jīng)救治后均脫離危險。結(jié)論 對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者開展早期救治能顯著提高患者的救治成功率。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；經(jīng)驗(yàn)；體會

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每年農(nóng)藥中毒人數(shù)約300萬，其中急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）所占比例最高。因此，積極探討與呼吸衰竭相關(guān)的臨床因素，采取有效措施防治呼吸衰竭對AOPP的成功搶救具有重要意義[1]。

1 病例資料

2010年1月～2013年12月?lián)尵燃毙杂袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒患者45例（男13例，女32例），男女之比1：2，年齡14～60歲，平均38歲。臨床表現(xiàn)癥狀有：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、頭昏、頭痛、胸悶、呼吸困難等；體征有肺水腫、紫紺、皮膚潮濕、瞳孔縮小、肌束震顫、血壓增高、昏迷等。

其中12例為噴灑農(nóng)藥中毒外，其余均口服中毒，中毒標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)黃韶清、周玉淑主編的《現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[2]，按臨床表現(xiàn)及血清膽堿酯酶活力分輕、中、重3級，其中輕度3例，中度15例，重度15例。其中24例在1h內(nèi)就診，10例在2h內(nèi)就診，11例在6h內(nèi)就診。現(xiàn)將我院搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者總結(jié)如下。

2 治療方法

2.1洗胃 毒物是導(dǎo)致本病發(fā)生并造成死亡的直接原因，迅速清除毒物是救治中毒的首要措施。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡患者中有20%與洗胃不徹底有關(guān)[3]。口服中毒者應(yīng)立即洗胃，阻斷胃內(nèi)黏膜繼續(xù)吸收，洗胃液以溫度32℃～38℃的清水為準(zhǔn)。另外應(yīng)變換患者體位，按摩胃區(qū)，洗胃過程中每次抽出量應(yīng)與注入量大致相等。反復(fù)操作，直止洗出液清亮無味時為止。

2.2導(dǎo)瀉 為減少胃腸皺壁中殘余有機(jī)磷被體內(nèi)吸收，洗胃后即用硫酸鎂20～40g溶于20ml溫水中1次灌入，而后拔出胃管。

2.3阿托品的應(yīng)用 阿托品應(yīng)用原則是及早、足量、反復(fù)、持續(xù)及快速的使用阿托品，減輕因乙酰膽堿蓄積所產(chǎn)生的一系列癥狀[4]。判定中毒程度（輕、中、重），然后根據(jù)中毒程度確定藥量及給藥途徑。①輕度：解磷定首次給0.4g稀釋后靜脈緩慢注射，必要時2h后重復(fù)1次。阿托品1～2mg皮下注射，1次/30～60min，待阿托品化后改為1mg1次/2～4h。②中度：解磷定首次給0.8～1.2g稀釋后靜脈緩慢注射，以后靜注0.4～0.8g/2h，共3次。阿托品2～4mg靜注，以后靜注1～2mg/15～30min，待阿托品化后改為1mg，皮下注射1次/1～4h。③重度：解磷定首次給1～1.6g稀釋后靜脈緩慢注射，0.5h后視情況在給0.6～0.8g，以后給0.4g/h，共6次。阿托品立即4～10mg靜注，以后靜注2～5mg/10～30min，待阿托品化后改為2～4mg，皮下注射1次/1～3h。應(yīng)用搶救AOPP患者的常規(guī)劑量，要根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及個體差異靈活應(yīng)用。

給藥后密切觀察患者的瞳孔、皮膚、肺部啰音等情況，再決定下次注藥的時間和劑量。阿托品化后調(diào)整用藥量，減量維持足夠時間，一般阿托品應(yīng)用時間為5～7d或更長。

2.4膽堿酯酶復(fù)能劑的使用 解磷定的用量為輕度中毒0.5g，肌注，2～4h后重復(fù)1次。中度中毒為0.5g，肌注， 1次/2h，共3次。重度中毒為1.0g， 1次/2h，根據(jù)病情重復(fù)應(yīng)用，膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)盡早使用，以最初24h內(nèi)時應(yīng)用效果最好，中毒后3h內(nèi)應(yīng)用效果為佳。

3 嚴(yán)密觀察病情變化

有機(jī)磷中毒者在中毒后24h內(nèi)及中毒2～7d有2個死亡高峰，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。急性有機(jī)磷中毒可引起M樣癥狀[5]。早期呼吸衰竭多發(fā)生在24h內(nèi)。樂果中毒常有\(zhòng)"反跳\"現(xiàn)象，恢復(fù)期患者進(jìn)展后膽囊收縮，毒物隨膽汁排入腸腔，再度吸收中毒，對此類患者要密切觀察并適當(dāng)增加阿托品的用量。對于已發(fā)生\"反跳\"者需重新再達(dá)阿托品化，且阿托品化后不宜停藥太早或減量過快。對于重度口服中毒患者，采用胃管留置。

4 患者易出現(xiàn)的危急情況

急性有機(jī)磷中毒反跳是指中毒患者經(jīng)過搶救治療后，病情緩解達(dá)到穩(wěn)定期或者基本痊愈后，再次出現(xiàn)有機(jī)磷中毒的癥狀或者原有病情突然加重，甚至死亡。有文獻(xiàn)報道[6]，其死亡率為5.1%。

急性呼吸衰竭是導(dǎo)致AOPP患者首要的死亡原因。根據(jù)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，將AOPP所致呼吸衰竭分為中毒性肺水腫型、呼吸中樞衰竭型、解毒劑過量型及中間綜合征型[7]。

本研究結(jié)果表明，AOPP伴發(fā)呼吸衰竭類型中以肺水腫型最為常見（15%），其次是呼吸中樞衰竭型（12%），二者共同構(gòu)成AOPP早期呼吸衰竭的主要類型。AOPP經(jīng)搶救膽堿能危象癥狀好轉(zhuǎn)后仍可發(fā)生呼吸衰竭，嚴(yán)重者可致患者突然死亡，其發(fā)病高峰為中毒后24～76h，部分也可由于有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒劑停用過早導(dǎo)致中毒反跳，多見于樂果、馬拉硫磷中毒患者。

4 總結(jié)

搶救45例AOPP 患者體會：既要重視阿托品早期及時足量應(yīng)用，更要重視復(fù)能劑的及時足量應(yīng)用，膽堿酯酶復(fù)能劑解除煙堿樣癥狀，應(yīng)用它時可減少阿托品用量，在治療中不能撤除太早。撤除過早造成患者反跳，合理用藥是關(guān)鍵。要根據(jù)不同臨床表現(xiàn)及個體差異靈活應(yīng)用。應(yīng)用阿托品是治\"標(biāo)\"，復(fù)能劑是治\"本\"，標(biāo)本兼治，同步進(jìn)行，合理采取綜合救治策略是降低病死率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]李艷輝，宋德彪，胡家昌，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭相關(guān)臨床因素的探討[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2007：6.

[2]黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.

[3]陽世宇，錢曉明，吳學(xué)豪，等.留置胃管間斷洗胃救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的探討[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（6）：5121.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：673.

[5]黨東輝，楊健英，張瑞新.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4（6）：467.

[6]王秋英.39例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳的臨床觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2004，3（2）：38.

[7]楊國良，張卉英.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭的分型治療[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（6）：3671.

編輯/蘇小梅