淺談科室護理文書質控中的誤區及對策

近年來，隨著醫療環境的不斷惡化，各醫院護理管理者都進一步認識到了護理文書的重要性，采取了多種措施加強護理文書質控，以期進一步提高護理文書書寫質量。但這些措施的實施始終沒有達到預期的效果，因護理文書缺陷導致的護患糾紛時有發生。筆者從事護理文書質控工作多年，通過對多家醫院的走訪調查，發現很多科室在護理文書質控中都存在不同程度的誤區，現對這些誤區進行歸納整理，并提出相應的對策。

1護理文書質控中存在的誤區

1.1認識方面的誤區

1.1.1重視終末質量控制，疏忽了環節質量監控。部分科室護士長認為質控的主要目的是保證護理文書歸檔時不出現過多、過大的缺陷，達到合格的水平，所以對一份護理文書的質控工作往往等到患者出院時才進行，把護理文書從頭到尾檢查一遍，查漏補缺，缺乏實時的環節監控。

1.1.2過分強調事后質控，不重視原始書寫。有的科室過分依賴質控人員的檢查，把護理文書書寫質量的提高寄托在質控人員的身上，忽略了對護士進行護理文書書寫的培訓指導。

1.1.3質控工作主要是質控人員的事情，與其他護士無關。有時在科室會看到這樣的現象：質控人員負責檢查全科所有的護理文書，為了盡快完成工作經常加班加點，而其他護士則冷眼旁觀，一副事不關己的樣子。常聽很多科室質控人員抱怨：護理文書一旦被醫院查出有缺陷，護士長就認為我們工作沒有做到位，科室那么多護士在書寫護理文書，全靠我一個人檢查，怎么可能質控得好？

1.1.4質控工作可有可無，不是必須做的。部分科室護士長和質控人員對質控工作的重要性認識不足，認為質控在一定程度上是為了應付醫院質控科和護理部的檢查，只要她們沒查出問題就萬事大吉。正是在這種心理作用下導致了部分科室有時間或者醫院要檢查才進行質控，沒時間或者醫院不檢查就放松質控標準甚至完全不質控的情況。

1.2人員設置方面的誤區

1.2.1質控人員選擇不合理 為了加強護理文書的質控檢查力度，現在很多科室都設置了專職的護理文書質控人員。有的科室護士長認為護理文書質控工作比較輕松，而且難度不高，人人都能勝任。所以，護理文書質控員這個崗位就演變成了科室護士的一項福利，孕婦、產婦、體弱多病者都成了這個崗位的首要人選，并且時常更換。所以很多科室雖然設立了護理文書質控人員，但沒有真正達到質控的目的，導致護理文書書寫質量始終無法提高。

1.2.2質控員人數設置不合理，并且缺乏明確的分工 部分科室為了顯示對護理文書質控的決心和力度，同時設立兩個或多個質控人員，但沒有對她們進行明確的分工，導致工作上互相拖延，出了問題相互推諉。

1.3護理文書質控修改方面的誤區

1.3.1過分追求完美 有的質控人員要求太高，在質控過程中發現一些非關鍵字書寫錯誤，或者出入量計算相差幾毫升，就要求護士重新書寫，不僅增加了護士的工作量，加大了護士的抵觸情緒，而且破壞了護理文書的原始性。

1.3.2無原則性地與醫療記錄保持一致。質控人員在質控過程中發現醫護記錄不一致時，不分析對錯，不查找原因，一味要求護士修改護理記錄以保證和醫療記錄一致，往往將正確的記錄改錯。

1.3.3質控人員隨意在其他護士書寫的護理文書上添加記錄。質控人員在質控過程中發現護理文書記錄有遺漏，為圖省事，自己將遺漏的記錄補記上去，導致同一時間護理記錄筆

跡不一致。

1.4缺乏統一培訓，質控標準不一致 有的科室質控人員沒有經過專門的質控培訓，對護理文書書寫規范和質控標準掌握不牢，常憑自己的認識和感覺開展質控工作，這樣的能力無法讓科室護士信服，工作難以開展。

2對策

2.1糾正觀念，正確認識護理文書質控的重要性 護理文書是醫療護理活動中重要的法律依據，護理文書有著重要的舉證作用[1]。對護理文書進行質量監控和評價，是護理質量管理的重要工作[2]。每一位護理人員都必須清醒地認識到質控對提高護理文書書寫質量有著舉足輕重的作用，并非可有可無，需要人人參與，并且貫穿于整個護理文書形成的全過程。質控人員不僅要有過硬的護理學基礎知識和專業知識、較強的法律觀念，還必須具備縝密的思維、良好的文字表達能力和自我控制能力，能從全方位、多角度地發現護理文書存在的缺陷并及時予以改進。科室在選擇質控人員時，應綜合考慮上述各種因素。

2.2加強環節質控 終末質控的優點是可在人員嚴重不足的情況下開展質控工作，但其不能對患者診治、護理過程中出現的問題進行實時監控，進而影響了質控質量和效率[3]。如果發生醫療糾紛，立即封存病歷，任何缺陷都來不及彌補。《醫療事故處理條例》規定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。所以，大量修改患者出院后的護理文書，這是法律所不允許的。因此護理文書書寫質量監控的關鍵應放在環節質量。科室應建立護士-責任組長-質控組長-護士長四級質控體系，使人人都參與到質控工作中來。護士采取自查與互查相結合的辦法，首先由護士對自己當班書寫的各種護理文書進行自查，然后由下一班護士檢查上一班護士書寫的記錄，實行護士之間互查。責任組長負責檢查所分管床位的所有護理文書，至少檢查2次/w。質控組長每日對全科的危急重癥護理文書進行檢查，并對普通護理文書進行抽查，抽查率不低于30%。護士長每日抽查前1d的危急重癥護理文書，審閱質控組長的質控結果，并對出院護理文書進行終末質控。在這個質控體系中，大家各司其職，發現問題及時反饋和改進。護士長每周對護理文書質控情況進行匯總，每月底組織全科護士對當月護理文書書寫質量進行講評，提出改進措施，并在下1個月跟蹤檢查改進情況，達到持續質量改進。

2.3加強法律知識的培訓和學習 為防范醫療事故的發生，護理人員必須認真學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》及其他與醫療衛生相關的法律法規，充分認識到護理文書是護士對患者實施全面護理過程的真實記錄，不能隨意涂改和偽造。《病歷書寫基本規范》明確提出：病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

2.4加強醫護溝通和交流 醫護人員要充分認識到如果醫護記錄不相符，就失去了其作為法律憑證的作用，可能導致醫院在醫療糾紛中處于極其被動的狀態，承擔不該承擔的責任。當發現醫護記錄不一致時，雙方應第一時間進行溝通和交流，仔細查找存在差異的原因，確保病歷書寫的一致性、正確性。

2.5統一標準，加強培訓 護理部應根據《病歷書寫基本規范》及其他相關法律法規并結合醫院實際情況制定《護理文書書寫規范》和《護理文書書寫質量評估標準》，由質控科負責對全院護士進行統一培訓，每年不少于2次，使護士在實際執行中有章可循，有據可查，從源頭上預防和減少護理文書缺陷的發生。

總之，護理文書書寫質量事關護理安全，護理文書質控是提高護理文書書寫質量的必要保證，必須正確認識到護理文書質控方面存在的各種誤區，并從根本上給予解決，使護理文書規范化書寫成為一種習慣、及時高效的質控成為一種常態，才能使護理文書書寫質量得到真正的提高。

參考文獻：

[1]劉麗萍.運用持續質量改進模式規范護理文書書寫[J].護士進修雜志，2011，26（19）：1746-1747.

[2]賀錦花，謝繼英，孫玉紅.護理文書書寫質量評價標準細則的制定及應用實踐[J].護理學雜志，2010，25（6）：1-4.

[3]謝小燕，馬均華，劉茂英，等.改進質控方式提高護理文書書寫質量[J].中國衛生質量管理，2013，20（1）：61-63.

編輯/張燕