腕頭—月關(guān)節(jié)融合治療月骨缺血性壞死（附5例報(bào)告）

自1998年3月～2013年3月，我們采用頭狀骨-月骨關(guān)節(jié)融合術(shù)治療5例月骨缺血性壞死療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料 本組5例，男3例，女2例。右側(cè)4例，左側(cè)1例。平均年齡21.6歲（17～25歲）。發(fā)病原因不明，術(shù)前均有腕部疼痛，背側(cè)輕度腫脹，壓痛，活動(dòng)功能明顯障礙，握力減弱，平均為20kg（14～25kg）。X線表現(xiàn)： 月骨均有密度增高塌陷和節(jié)裂，其他腕骨及其排列 無異常。

1.2方法 臂叢麻醉：在頭狀骨-月骨關(guān)節(jié)的腕背側(cè)做一 橫切口，將食指伸肌腱拉向橈側(cè)，中指伸肌腱拉向尺側(cè)，顯露關(guān)節(jié)囊。確認(rèn)頭-月關(guān)節(jié)后，橫行切開關(guān)節(jié)囊，再將腕關(guān)節(jié)盡量掌屈，顯露頭-月關(guān)節(jié)。用骨刀先切除頭狀骨頭部的關(guān)節(jié)軟骨，再切除其對(duì)應(yīng)的月骨關(guān)節(jié)軟骨。置腕關(guān)節(jié)于0位，用3mm直徑鉆頭由頭狀骨頭部背側(cè)，經(jīng)頭-月關(guān)節(jié)向月骨鉆一骨洞。在腕背側(cè)另做一縱行切口，顯露橈骨下端，并在其上取一骨針，直徑與長(zhǎng)短同上述骨洞，將骨針經(jīng)頭狀骨鉆孔插入月骨，固定頭-月關(guān)節(jié)，如頭-月關(guān)節(jié)接觸不良，有縫隙，再取橈骨松質(zhì)骨填塞。縫合關(guān)節(jié)囊，閉合切口。術(shù)中盡量保留頭狀骨背側(cè)面的軟組織附著，少剝離，以免損傷血供及腕中關(guān)節(jié)的韌帶；保護(hù)腕背皮神經(jīng)，防止損傷。術(shù)后將腕關(guān)節(jié)用前臂管型石膏固定功能位3月，并鼓勵(lì)手指活動(dòng)，防止掌指及指間關(guān)節(jié)僵硬。

2結(jié)果

術(shù)后3月X線觀察，頭-月關(guān)節(jié)均獲骨性融合，月骨節(jié)裂消失，骨密度恢復(fù)正常，骨小梁清晰可見， 其他腕骨排列正常，無骨性關(guān)節(jié)炎。隨訪時(shí)間平均4年9月（1年1月/9年1月）。患者均已參加原工作，腕關(guān)節(jié)無痛，腫脹消失，穩(wěn)定有力，握力平均增加 至25kg（20～36kg），腕背伸較健側(cè)平均減少15kg（10～20kg），掌屈減少20kg。

3討論

3.1自KienbOck（1910）報(bào)告月骨缺血性壞死后，80年來探索了很多方法：其中療效較好目前仍被采用的可概括為幾種方法：①月骨切除假體置換，植入物包括釩銘、丙烯樹脂及硅膠等.早期常有假體脫位和半脫位等并發(fā)癥：以后Swanson將假體改成深杯形，并保留掌側(cè)弓骨支質(zhì)骨及重建掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，獲得較好效果，腕部有力，但仍然存在假體老化問題，遠(yuǎn)期效果難以肯定；②腕內(nèi)關(guān)節(jié)融合術(shù)，以頭-鉤關(guān)節(jié)融合較為常用.頭鉤融合后阻止頭骨向近側(cè)移位壓迫月骨，腕痛癥狀可明顯減輕.適用于月骨塌陷的高度不超過2mm，但月骨壞死不能改善，腕部握力仍然減弱；③尺骨延長(zhǎng)或橈骨縮短均衡關(guān)節(jié)面手術(shù)。Hulten研究Kienbock發(fā)現(xiàn)有23%的患者尺骨高于橈骨的變異：均衡尺-橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面后，可減輕 橈骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面對(duì)月骨的壓力.減輕腕痛，但月骨壞 死和腕無力仍無改進(jìn)； ④橈-近排腕骨固定術(shù)，可 達(dá)到穩(wěn)定有力的腕關(guān)節(jié).促使壞死月骨再血管化，適 用于腕關(guān)節(jié)繼發(fā)嚴(yán)重；骨關(guān)節(jié)炎節(jié)和腕關(guān)節(jié)高度不穩(wěn)定，以及其他改善性手術(shù)失敗的病例：但腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，不適用于早期病例；⑤月骨切除及腕背筋膜瓣填塞并縫合主掌側(cè)關(guān)節(jié)囊上.僅能減輕畹痛，不能改善握力；⑥月骨血管束植入、促使月骨再血管化，完成新骨替氣.適用于早期病例：但完成新骨替代緩慢，進(jìn)入壞死區(qū)的新生血管也可停止生長(zhǎng)：在未完成新骨替代之前.如腕部不加制動(dòng)月骨仍可接受來自頭狀骨和橈骨的壓應(yīng)力，繼續(xù)塌陷，部分病例單純采用長(zhǎng)期外固定治療，也可取得與血管束植入相同效果。由此看來，月骨壞死的治療要達(dá)到既能保留月骨，促使再血管化，又能保存腕部無痛，穩(wěn)定有力及最大活動(dòng)功能，仍未解決，有待探索。

3.2頭狀骨-月骨關(guān)節(jié)融合術(shù)，本組5例術(shù)后3月均獲骨性融合，壞死月骨均為新骨替代，恢復(fù)了活骨結(jié)構(gòu)，保存了月骨；并獲得無痛、穩(wěn)定、有力的腕關(guān)節(jié)，腕部伸屈功能平均較健側(cè)喪失15～20kg，療效尚滿意。本法有下列優(yōu)點(diǎn)：①通過頭-月關(guān)節(jié)融合，可促使月骨再血管化，完成新骨替代，恢復(fù)為活骨結(jié)構(gòu)。頭-月關(guān)節(jié)間骨針植骨固定，有利于關(guān)節(jié)骨性融合和壞死月骨的新骨替代。石膏外固定3月，不僅能為關(guān)節(jié)融合和新骨替代提供應(yīng)力保護(hù)，而且能阻止來自近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)對(duì)月骨的壓應(yīng)力，防止月骨進(jìn)一步塌陷。②正常腕部，舟骨騎跨兩排腕骨，是穩(wěn)定兩排腕骨的聯(lián)干，舟骨、月骨、頭狀骨和三角骨是腕部運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定的解剖基礎(chǔ)。月骨塌陷后高度降低，可使腕部穩(wěn)定性減弱，但頭-月關(guān)節(jié)融合后，能增強(qiáng)舟骨穩(wěn)定兩排腕骨的聯(lián)干作用，使腕部穩(wěn)定有力。③雖然腕和手部的旋轉(zhuǎn)軸在頭狀骨的頭部周圍；頭-月關(guān)節(jié)融合后，旋轉(zhuǎn)功能受到影響，但月-橈關(guān)節(jié)仍可代償。

橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)都參與腕部伸、屈活動(dòng)。頭-月關(guān)節(jié)融合后，腕中關(guān)節(jié)的伸、屈活動(dòng)喪失，這是本法的主要缺點(diǎn)，作者隨訪觀察，腕關(guān)節(jié)功能平均伸腕僅喪失15°，屈腕喪失20°仍保留大部分功能，可以滿足一般工作的需要，影響不大。

3.3適應(yīng)證 月骨壞死早期，采用本法治療效果最佳。若月骨已有塌陷，要求塌陷高度不超過腕部高度的比率，以免腕部不穩(wěn)定。腕部正常高度的比率是頭狀骨旨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面到撓骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度，與第3掌骨全長(zhǎng)的比值，平均為（0.5±0.3）mm。本組5例，雖均有月骨塌陷，但其塌陷程度未超過此比率，故術(shù)后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定有力。我們推測(cè)，如月骨塌陷嚴(yán)重，頭-月關(guān)節(jié)融合后，可能仍較單純?cè)鹿乔谐€(wěn)定，有待進(jìn)一步探討。編輯/申磊