11例食管癌術后乳糜胸的臨床分析

摘要：目的 總結食管癌手術后并發乳糜胸的診斷和治療經驗。方法 回顧性分析11例食管癌手術后并發乳糜胸的診治情況。結果 治愈11例，其中保守治療7例，有6例得到治愈，另外1例轉胸腔鏡手術治療；有4例因引流液多，直接行胸腔鏡手術治療，均痊愈。結論 結合臨床表現、輔助檢查及胸水引流量可對食管癌術后乳糜胸進行確診，對保守治療無效或引流液量大者，果斷實施手術是積極有效的治療方式。

關鍵詞：食管癌；乳糜胸；胸腔鏡手術

乳糜胸是食管癌術后的嚴重并發癥之一，其發病率約為0.4～2.6%[1]，患者會喪失大量的乳糜液，使得患者機體的代謝和免疫功能紊亂，發生嚴重的營養不良，會危及患者的生命。有資料顯示，其病死率為16～50%[2]。2002年3月～2013年6月，我科治療食管癌根治術后并發乳糜胸 11 例，現將11例患者的診治體會報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組食管癌根治術后并發乳糜胸患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡41～69歲。其中上段食管癌2例，下段食管癌2 例，中段食管癌 7 例。左胸切除、頸部吻合術9例，右胸、腹經路胸內器械吻合術2例，于術后 4～5 d 診斷乳糜胸。表現為引流管內較多液體流出，呈淡血性或略渾濁、乳白色，胸腔引流量為 500～2200 ml/d，乳糜實驗均為陽性。

1.2方法

1.2.1保守治療 對于確診乳糜胸的患者，為了保持胸管通暢，應立即采取完全禁食、并給予全胃腸外的營養支持。輸血，補充白蛋白、血漿，抗感染。使患者水、電解質平衡得到保持。并預防感染，必要時給予患者胸腔引流管注入50%葡萄糖液 75 ml加紅霉素粉針1g ，注藥前30min給予1%利多卡因 15 ml注入胸膜腔減輕胸痛，1次/d，持續5d左右。胸腔內注入后，采取頭高足低位、俯臥位、仰臥位等體位，5 min翻轉 1 次，重復 2 次，從而確保藥物充分吸收，于治療結束后 4～5 d 進行二次灌注治療。有的患者可以達到治愈。

1.2.2手術治療 對于經保守治療無效，每天乳糜液引流未見減少、患者營養消耗較大的情況，就必須進行手術治療。對胸水引流量>1000ml/d的患者確診后直接手術治療。患者均采用右胸入路的電視胸腔鏡膈肌上胸導管縫扎術的手術方法。

2結果

本組7例胸水引流量 ≤1000ml/d乳 糜胸患者先行保守治療，其中治愈6例，保守治療效果不佳1例改行手術治療。4例胸水引流量 >1000ml/d乳糜胸患者經確診后直接行手術治療。本組11例乳糜胸患者均治愈出院，無1例死亡。

3討論

術后乳糜胸診斷并不困難，除胸腔積液的特征如胸悶、氣短、心悸，呼吸困難等外，還可根據胸水的顏色和量來判斷。單純乳糜外觀呈乳白色，渾濁，濃稠似米湯狀，無氣味。早期主要表現為引流液持續增加，或減少后再次增加，或引流量≥500 ml/24 h，則提示為乳糜胸[3]。食管癌術后早期進食，此時乳糜液中的脂肪含量較少，胸液色澤淡紅或淡黃。若呈牛乳樣外觀，則應特別注意，如若條件允許，可經胃管注入高脂肪乳劑，胸液增多，蘇丹Ⅲ染色陽性則可確診[4]。

患者發生乳糜胸主要有以下幾種原因：①胸導管壁比較薄并且與食管相伴而行，比較容易受損傷；②手術前行根治性放療的時候，胸導管損傷的機會隨著食管癌周圍瘢痕形成的增加而增加；③胸導管有較多的解剖變異，即使手術中遠離胸導管走形的操作亦有被損傷的可能；④中晚期食管癌患者的瘤體過大，有比較明顯的外侵傾向，并緊密的粘連周圍的組織，在手術中進行銳性剝離及解剖時就比較容易損傷到胸導管主干及側支；⑤在胸導管與淋巴系統之間存在有較多的交通支[5]，因此，在清掃淋巴結時，損傷這些交通支的可能性較大。

作為食管癌術后常見的并發癥之一，合并乳糜胸的發生導致患者身體水電解質失調，造成低蛋白血癥、代謝紊亂等，嚴重者會引發臟器衰竭導致患者死亡[6]。

乳糜胸診斷確定后，要進行積極的全身治療和實驗性的保守治療，尤其是乳糜瘺量 <500 ml/d 者常可通過保守治療而治愈。目前，常用的胸腔內注射藥物有高滲糖、四環素、甲醛、紅霉素、滑石粉、凝血酶等，高滲糖能促進胸膜粘連，紅霉素能刺激胸膜炎性反應，先于注藥前30min胸膜腔注入利多卡因能夠減輕胸痛。如果患者出現以下情況：①每日的乳糜液量很大；②乳糜胸經過保守治療后乳糜液沒有明顯的減少趨勢，以上情況就應選擇采用手術治療。近年來， 電視胸腔鏡的發展為乳糜胸的治療提供了新的方法。胸腔鏡與開胸手術有同樣的效果， 減少了開胸手術的創傷。恢復快， 易為患者接受， 大大縮短住院， 降低了住院費用， 解決了以往對于二次開胸手術時機把握難的問題， 成為治療開胸術后乳糜胸的首選方法。

參考文獻：

[1]傅 勇，周瑜，黃濤，等.食管癌術后乳糜胸的診斷與治療[J]. 重慶醫學，2011，40（12）： 1183 -1184.

[2]范存峰，王紅巖，張燦斌，等.食管癌術后乳糜胸的原因分析與治療[J]. 河南醫科大學學報（醫學版），2012，30（1）：56-57.

[3]王海東，楊康，吳蔚，等. 食管、賁門癌術后乳糜胸的診斷和外科治療[J]. 中國急救復蘇與災害醫學雜志，2008，3（4）：218 -220.

[4]Stager V，Le L，Wood RE. Postoperative chylothorax successful-ly treated using conservative strategies. Proc Bayl UnivMed Cent，2010，23（2）：134 -138.

[5]KolschmannS，Ballin A，JuergensUR，et al. Talcpleurodesisin malignant pleural effusions. Pneumologie，2006，60（2）： 89-95.

[6]朱勇，于海明，張宇，等. 肺癌術后乳糜胸的治療對策[J]. 中國現代藥物應用，2010，4（14）：77 -78.

編輯/王海靜