護理干預對經皮腎鏡碎石術患者體溫的影響

摘要：目的 探討護理干預對經皮腎鏡碎石術（PCN）患者術中體溫變化及術后寒戰發生的影響，并提出相關護理對策。方法 將 66 例經皮腎碎石手術患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組和對照組各33例，對照組實施常規護理，實驗組在常規護理基礎上采用各種預防低體溫的護理干預措施，觀察兩組患者手術前后體溫的變化程度及低體溫、寒戰等不良反應發生率。結果 對照組術后體溫平均降低0.7℃，低體溫發生率為 24.2%，寒戰發生率為 30.3%；實驗組術后體溫平均降低0.4℃，低體溫發生率為3. 0%，寒戰發生率為 6.0%，實驗組效果優于對照組（ P<0. 05）。結論 護理干預可有效地減輕經皮腎鏡取石術后體溫的降低程度，減少術后寒戰的發生率。

關鍵詞：護理干預；經皮腎鏡碎石術；體溫；預防

室內環境、麻醉、輸液及手術等因素容易導致手術患者體溫下降。醫療技術的發展，各種微創技術在臨床外科的廣泛應用，經皮腎鏡碎石術已成為治療復雜性腎及輸尿管上段結石的熱點，因其具有創傷小，定位準確、碎石效力強及取凈率高、術后恢復快、住院時間短等優點，越來越被人們所接受。為保證手術過程中視野的清晰，術中需使用大量灌注液持續沖洗，過度灌注液的吸收更易出現體溫下降，低溫使機體寒戰、動脈血氧飽和度降低，從而體內引起缺氧，給患者帶來嚴重并發癥。為探討、論證適當的護理措施是否可以使經皮腎手術患者保持正常體溫，減少術后寒戰的發生，2012年4月～2013年4月筆者對引起術中患者低體溫的原因進行分析，實施有針對性護理干預，臨床收到良好效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2012年4月～2013年4月在腰麻和連續硬膜外聯合麻醉下行 PCN 患者 66例，入選標準： 術前體溫正常，尿常規正常、培養無菌，術中穿刺無膿腎，手術碎石時間 60～70min，心肺腎功能正常，凝血功能及甲狀腺功能正常。采用區組隨機分組法分為實驗組和對照組，實驗組 33 例（男16例，女17 例），年齡（ 43.2±11.2） 歲，體重（ 59.8 ±8.1） kg； 對照組 33例（男18例，女15 例），年齡（ 44.3±11.0） 歲，體重（ 58.6±9.4） kg，2 組患者性別、年齡、體重、手術出血量、手術時間、沖洗液量等方面比較差異無統計學意義（ P>0.05） ，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規手術護理操作，常規室溫沖洗液等措施。實驗組：除按手術常規護理外，對術中引起低體溫的原因進行分析，并實施有針對性的護理干預。

1.2.2干預措施 ⑴適宜的手術室溫度： 手術室溫度最好不低于24℃，且術前60min將空調設定并保持恒定室溫；⑵使用變溫毯，在患者進入手術間之前將變溫毯預熱至37℃，墊在床單之下，手術期間維持變溫毯溫度恒定；⑶增加保暖覆蓋物和保持覆蓋物干燥：①在不手術部位用多層保暖布巾遮蓋，下肢體位架上包裹棉墊，避免直接接觸體位架；②用隔水中單包裹靠近術野側覆蓋物邊緣避免覆蓋物被浸濕；③采用3M術粘巾覆蓋術野裸露皮膚，可減少皮膚散熱[1]；⑷使用不揮發消毒液： 用碘伏代替揮發性的消毒液⑸術中靜脈輸液及輸血加溫，將術中使用的輸液液體用恒溫箱加溫至 35℃～38℃，既可以有效減少機體熱量損失，又不會對機體產生不良影響[2]；⑹灌注液加溫：使用37℃（提前將生理鹽水灌注液放入設定為37℃的電子恒溫箱加熱，溫度不可過高，過高會導致毛細血管擴張而加重出血）生理鹽水灌注液進行灌洗⑺根據手術醫生的要求調整灌注泵的流量（設為400～500ml/min），灌注液的流速保持術野清晰為度，使用加壓水泵時，水泵的壓力不能太高，灌注壓力維持在3～4kpa。

1.2.3 觀測指標 于患者入室后麻醉前用監護儀的溫度探頭經鼻后孔測深部體溫，作為術前基礎體溫值，采用相同方法記錄手術中及手術結束后的體溫值，手術結束后如患者主訴寒冷伴有肢體顫抖者，認定有寒戰反應，記錄兩組手術前后的體溫變化，術中低體溫及寒戰等不良反應的發生率。

1.3統計學方法 2 結果

2.1 兩組患者手術前后體溫變化比較 兩組患者術前體溫比較差異無統計學意義（P>0.05） ； 兩組患者 PCN術后體溫均較術前明顯降低，但實驗組體溫降低的程度明顯輕于對照組（P<0. 01） ，見表1。

2. 2 寒戰和低體溫等不良反應發生率比較 實驗組低體溫、寒戰的發生率顯著低于對照組（P<0. 05） ，見表 2。

3 討論

3.1 引起PCN患者體溫降低的主要原因分析 ①環境因素： 當環境溫度與患者體溫相差過大會導致輻射和對流散熱顯著增加。研究發現當手術室的溫度低于21 ℃，患者容易出現體溫降低。②麻醉方法： 采用腰麻和連續硬膜外聯合麻醉，麻醉后神經阻滯區域的血管不能代償性收縮，削弱了機體對寒冷的血管收縮防御反應，體溫向外傳導增加。③手術區皮膚的裸露與消毒： PCN 手術需要兩個步驟兩種體位，由于手術時間較長、體表裸露面積大、2次術野消毒，所以身體熱量丟失明顯，容易使體溫下降。如果使用揮發性消毒液，揮發時會帶走大量熱量，進一步使體溫下降。④浸濕的手術單：PCN 過程中需大量灌注液以沖洗腎臟集合系統，灌注液流出時易浸濕無菌手術單及床單，使患者體溫散熱增加。⑤PCN術中需要在生理鹽水持續加壓灌注沖洗下進行操作，通常需要大量的灌注液及較高的灌流速度以保證術野清淅。大量灌注液可被吸收入血液循環，從而引起血流動力學的改變和血容量增加，過度灌注液的吸收造成中心體溫下降。低體溫使組織器官的代謝率降低，從而對組織起保護作用； 然而另一方面，低體溫抑制了免疫功能，導致凝血機制紊亂等，對機體造成一定的危害。Mathotra等[3]研究發現，有 78%患者在經皮腎鏡手術過程中會發生灌注液明顯吸收，并且吸收程度與灌注液總量、手術時間及灌注液壓力密切相關，當沖洗量>10L或手術時間超過 30min或流速>200ml/min時吸收明顯，大量室溫灌注液則起到\"冷稀釋\"的作用，引起體溫下降，引發寒戰，使患者舒適度降低，并加重患者心臟負荷，也是造成體溫下降的重要因素。⑥據報道成人靜脈每輸入 1 000 ml 環境溫度下液體或每輸入一個單位（200ml） 4℃血液，中心體溫會降低 0. 25℃，500ml庫存血在5～10min被輸入體內會使體溫降低0.5℃～1℃。⑦手術時間長、創面大，體內液體丟失過多。

3.2圍術期低體溫的危害 圍手術期核心體溫在36℃以下稱為低體溫，近年來，臨床工作中越來越多的關注術中低體溫對患者的危害，如低溫可使患者對手術切口感染的抵抗力減弱，可導致凝血功能障礙，使患者術后蘇醒延遲，削弱機體的抵抗力等。低溫對血氧飽和度的影響可能與氧利用障礙、寒顫不適等因素有關。蔣群[4]研究發現低體溫可減慢呼吸和心率，減少供氧量和可利用氧量，降低血氧飽和度，最終器官供氧不足。PCN患者容易出現低體溫，如何控制患者的體溫降低是保證手術安全的關鍵[5]。

3.3 PCN術中因過度灌注液的吸收造成中心體溫下降，中心體溫下降后氧合血紅蛋白離解曲線左移，氧與血紅蛋白的親和力增高，以致血紅蛋白能提供組織利用的氧很少，而使血氧降低。低體溫時可發生寒戰，寒戰引起肌肉活動增加，使機體耗氧增加，血氧飽和度降低。，

綜上所述，我們針對以上原因積極采取護理措施：①術中掌握灌注液的壓力和流量；②采取適當的保暖措施：為患者提供適宜室內溫度 、增加保暖覆蓋物減少皮膚散熱、使用隔水單保持覆蓋物干燥；③灌注液加溫、輸入溫熱的液體；④用碘伏及不揮發消毒液；⑤術中密切觀察患者的生命體征，嚴格控制輸液速度和輸液量。本次試驗表明，對照組的灌注液比人體體溫低，患者有寒戰，低體溫等不良反應的發生。而實驗組灌注液由于和人體體溫接近，沖洗后不應該帶走患者身體的熱量，沖洗殘余結石、碎屑、積血、膿液的過程中，體溫也不會降低，患者的生命體征無波動，不良反應最少。通過對患者應用不同溫度的沖洗液，經皮腎鏡碎石取石術沖洗液的最合適的溫度為 37℃，過高或過低都會給人體帶來不良反應[6]。因此，采取積極的護理干預措施能有效的減少 PCN 患者的體溫降低和寒戰的發生。提高和強化護士對低體溫患者的保護意識，增強護士的責任感，減少對患者的傷害，增加患者的舒適度，保障患者安全度過圍手術期，提高手術成功率，真正體現以\"患者為中心\"的人性化護理服務理念。

參考文獻：

[1]陳愛云.預防低體溫的護理措施[J].中國衛生產業，2011，8（4）：33.

[2]楊春霞，朱虹.全麻患者術后蘇醒期低體溫原因分析及護理[J].齊魯護理雜志，2011，17（ 8） ： 103.

[3]姜凌雪，越惠敏，雷燕，等. 預防經皮腎鏡手術中患者術中低體溫的護理干預[J].河北醫藥，2009，31（ 24） ：3455-3456.

[4]蔣群.術中保溫護理對腹部手術患者術后不良反應及凝血功能的影響[J].全科護理，2012，10（10A）：2606-2607.

[5]顧超瓊，黎曉燕，劉剛. 泌尿外科微創手術中灌洗液溫度對機體的影響[J].微創醫學，2010，5（ 5） ： 497.

[6]劉偉.不同溫度沖洗液對經皮腎鏡碎石取石術患者心率的影響研究[J].河北醫藥2013，35（10）：1593-1594.

編輯/蘇小梅