腹腔鏡膽囊切除術(shù)后直立性低血壓原因分析及護(hù)理

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)飛速發(fā)展，腹腔鏡廣泛應(yīng)用于外科腹腔疾病。因手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后下床時(shí)間早，患者樂于接受。但文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后直立性低血壓的發(fā)生率在10%左右。2013年3月至今，我們對81例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，通過實(shí)施綜合護(hù)理措施，探索有效防止腹腔鏡術(shù)后直立性低血壓發(fā)生的最佳護(hù)理方法，已達(dá)到提高臨床護(hù)理質(zhì)量的目的。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組81例（男17例，女64例）患者，平均住院9d，年齡23～78歲，平均48歲，平均住院9d，術(shù)后感覺很好、無不適感58例；下床時(shí)自述頭暈21例；出現(xiàn)面色蒼白、不能站立、短暫性意識障礙2例，其均為女性，年齡在70歲以上。

1.2發(fā)病情況及臨床表現(xiàn) 2例患者在暈厥發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，多以體位由平臥位變直立位或活動(dòng)時(shí)發(fā)生暈厥。共同特征是禁食、初次下床；或如廁蹲便且時(shí)間較長站立過快。癥狀表現(xiàn)為頭暈、心悸、眼前發(fā)黑、面色蒼白、出冷汗、意識喪失或模糊。

1.3處理方法 發(fā)現(xiàn)患者有直立性低血壓時(shí)立即讓患者平臥于床上，給予高流量吸氧，盡快建立靜脈通道，快速輸注平衡鹽溶液或生理鹽水，重者適量補(bǔ)充膠體液及應(yīng)用多巴胺等升壓藥物。采用心電監(jiān)護(hù)檢測血氧飽和度，心電圖和動(dòng)態(tài)血壓，排除心臟原發(fā)疾病引起的低血壓，快速檢測血糖以排除低血糖或高血糖引起的暈厥。之后檢查是否有摔倒后引起的繼發(fā)損傷。

2 腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生直立性低血壓的原因分析

2.1氣腹造成腹壓增高，使下靜脈受壓，回心血量下降，心輸出量降低[1]。

2.2氣腹使用CO 氣體經(jīng)腹膜入血使血液中CO增高出現(xiàn)高碳酸血癥。另外，術(shù)中過度的頭低足高位使腹腔內(nèi)臟器壓迫膈肌，使膈肌抬高，肺底部受壓，肺順應(yīng)性下降，肺換氣不足，加重高碳酸血癥的發(fā)生，使血壓下降[2]。

2.3麻醉狀態(tài)下的機(jī)體適應(yīng)性和自我調(diào)節(jié)能力降低，血液更容易淤積在身體低垂部位，而改變體位時(shí)體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布，有效循環(huán)血量驟減，致血壓下降[3]。

2.4禁食時(shí)間較長或進(jìn)食量少，同時(shí)存在補(bǔ)液不足，致使血容量不足導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降，組織器官灌注減少和能量不足是本組患者發(fā)生直立性低血壓的主要因素。

2.5合并貧血 術(shù)后下床時(shí)，易出現(xiàn)腦供血不足，眼前發(fā)黑，患者面色蒼白，出現(xiàn)暈厥。

2.6大部分患者直立性低血壓發(fā)生于如廁后，考慮便后腹壓突然降低致使血液快速積聚于腹部臟器血管，短暫的血液重新分布即可迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降。

3 腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生直立性低血壓的預(yù)防

3.1術(shù)前患者的評估，了解患者心、肝、肺、腎功能，查生化指標(biāo)，了解有無貧血。

3.2術(shù)前告知 手術(shù)前告知患者手術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)暈厥的原因及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者練習(xí)低頭和雙腿剪刀樣交叉練習(xí)有助于使身體保持直立體位，這樣就避免了患者在不知情時(shí)突然出現(xiàn)暈倒所出現(xiàn)的身體及精神傷害。對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有心理準(zhǔn)備，以取得患者的主動(dòng)配合。70歲以上的老人應(yīng)有人陪伴。飲食方面吃易消化的營養(yǎng)飲食，如菠菜、木耳、豬肝等補(bǔ)血食物，必要時(shí)醫(yī)生會給予輸血，以糾正貧血。

3.3 在患者臥床期間，應(yīng)幫助患者在床上進(jìn)行雙下肢鍛煉。通過肌肉收縮，促進(jìn)靜脈回流。

3.4體位變換護(hù)理 人體突然站立后，有300～400ml的血液集中在下肢的靜脈容量血管內(nèi)，隨即發(fā)生一過性靜脈回心血量和排血量減少，心輸出量可比臥位時(shí)減少25%左右，從而直接影響心肺主動(dòng)脈和頸部壓力感受器的自主神經(jīng)反射。隨著年齡增長，壓力感受器的敏感性逐漸降低，使得心率增加的反應(yīng)延遲，以及動(dòng)脈順應(yīng)性降低，常引起直立位血壓下降。患者首次下床活動(dòng)時(shí)，先在床上坐起5min，感覺頭不暈時(shí)方可在家人的看護(hù)下在床邊活動(dòng)，起床1 h內(nèi)勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，不要突然去蹲廁排便，一定要在家人看護(hù)下坐便。便秘時(shí)不要久坐大便，必要時(shí)在醫(yī)師指導(dǎo)下用開塞露。如在蹲便時(shí)出現(xiàn)頭暈，必須立即回床平臥位排便，以防不測。此外，還應(yīng)避免久坐或久站。

3.5直位性低血壓晨間發(fā)生的概率較高，要指導(dǎo)患者在夜間睡眠時(shí)抬高床頭，可減少夜尿，保持血容量，并減輕晨起的癥狀。

4 小結(jié)

細(xì)微的護(hù)理是患者安全康復(fù)的保障，良好的健康教育能促進(jìn)患者順利康復(fù) 。本組2例直立性低血壓患者經(jīng)平臥，吸氧、立即開放靜脈通路，補(bǔ)充液體1000ml左右后癥狀消失，測脈氧恢復(fù)正常，未發(fā)生嚴(yán)重后果，但低血壓造成的暈厥、跌倒、急性心肌梗死，或原有心臟病加重，急性腦血管意外等比直立性低血壓本身更重要。可見，綜合護(hù)理措施能夠有效減少腹腔鏡手術(shù)后患者直立性低血壓的發(fā)生，保證患者早期下床的安全性，從而提高圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蘇小梅