重癥肺心病患者的護理體會

肺心病患者此病多為老年患者，病程長，合并癥多，緊急多變，臨床病死率高，病情變化迅速，臨床護理困難，預后差。臨床上需進行嚴密的病情觀察與護理，為了提高療效，探討合理的護理方法，臨床治療中值得研究。現就67例重癥肺心病患者的護理經驗報告如下。

1 臨床資料

2011年12月～2013年12月，本科共收治肺心病患者67例（男39例，女28例），年齡48～92歲，平均67歲。并發呼吸衰竭21例（占31%），并發肺性腦病12例（占18%），并發上消化道出血者4例（占6%）。

2 護理措施

2.1心理護理 重癥肺心病患者都有較長的病史，病情反復 ，活動受限，出現呼吸窘迫，乏力、心悸、咳嗽等，嚴重影響到患者睡眠質量，進而降低生活質量，造成嚴重肺心病患者存在諸多負面情緒，故患者常常對治療缺乏信心，因此，護理人員經常到病房主動與患者交談，做好患者的心理護理，耐心疏導，宣傳健康知識，打消心理疑慮。并向患者介紹本院治療效果，以增強患者信心，同時要了解患者的生活習慣，消除患者心理障礙以取得患者合作。

2.2呼吸道管理 及時遵醫囑留取患者的痰液，盡早做痰培養，指導醫生合理用患者較為敏感的藥。其次鼓勵患者定時咳嗽排痰，并協助翻身拍擊震蕩背部和體位引流，以促進患者排痰，或對患者進行超聲霧化吸入，2～3次/d，使其痰液稀釋易咳出，必要時給予吸痰；[1]重癥肺心病的患者易出現缺氧、二氧化碳潴留，食欲不振、腹脹、惡心等，當用鼻氧管及面罩吸氧效果不佳時，遵醫囑用無創呼吸機治療。應用呼吸機可以減少呼吸功消耗，改善呼吸機疲勞，同時還可以減少回心血量，減輕心臟前后負荷，增加心肌氧供，減慢心率，從而改善心功能。重癥肺心病患者盡早使用無創呼吸機治療。使用無創呼吸機治療時應避免飽餐后使用，適當的頭高位或半臥位和應用促進胃動力藥，可減少誤吸的發生。

2.3維持營養平衡及經外周輸營養液注意事項 ①在臨床工作中發現，重癥肺心病患者由于不能主動進食，胃腸道缺乏食物的有效刺激，腸道黏膜廢用性萎縮，以致細菌內毒素移位，可導致嚴重的腸源性感染，肺心病患者的營養支持直接影響著患者的預后，因此營養支持對患者的治療關鍵，應鼓勵患者進食清淡易消化的高蛋白營養飲食，必要時遵醫囑給予鼻飼營養液或靜脈營養液輸注，但輸靜脈營養液時，應注意觀察患者的穿刺部位，防止出現靜脈炎。②因患者心肺功能不全，故補液過多或過快都可加重心臟負擔，會使呼吸困難加重，甚至急性肺水腫；相反補液過少或過慢則達不到補液的目的。補液時應嚴格記錄24h出入量，并嚴格控制液體的滴速20～40滴/min。我們在臨床工作中發現，患者變換體位對滴速有影響，我科曾發生兩例因患者變換體位，使調好的滴速過快，導致患者出現肺水腫，因此，在協助患者翻身后，應再次調整輸液速度，防止液體滴入過快或過慢，加重患者病情。③我科患者輸注營養液時，對患者的血糖影響較大，因此，在輸注營養液時，尤其在輸注的前3d，定時監測血糖的變化，并及時通知營養師調整營養液中胰島素的用量，其次在輸注時護士須定時擠壓營養袋，防止胰島素黏附在營養袋上，導致患者血糖忽高忽低現象。

2.4重癥肺心病可導致各臟器的衰竭，須嚴密觀察病情 神志改變患者常處于缺氧狀態，往往反應遲鈍，如果出現明顯的頭痛、嗜睡、躁動不安、意識模糊甚至昏迷，提示肺性腦病。在巡視病房中，要注意觀察和詢問病情變化，特別在夜間，如有患者出現抓空，不眠，神志精神變化者，或劇烈頭痛，表情淡漠，或有澹語，恍惚，性格異常等癥狀時，就應考慮有早期肺腦的可能，應與醫生協商作恰當處理。首先脫水劑的應用。我們對有肺腦先兆癥狀時，一般采用小量脫水劑如甘露醇或山梨醇50～100ml靜注，常能改善肺腦的癥狀，并控制病情的發展，如表現腦水腫癥狀或腦疲綜合癥時，可用甘露醇或山梨醇125～250ml靜注，2～4次/d，如遇嚴重患者，肺水腫、腦水腫、心衰同時存在時，可采取靜脈脈推注甘露醇，以達到快速降低顱內壓，消除腦水腫的作用，其次遵醫囑給予無創呼吸機輔助呼吸，在治療過程中進行心電監護和重癥護理，密切觀察患者的意識、生命體征、呼吸系統癥狀和體征。

2.5重癥肺心病的患者易心率失常，原因包括：首先Pa02<8.0KPa時，機體低氧，刺激心臟，使心率及心搏量增加，同時嚴重的低氧致血壓、心率、心搏出量降低而發生心肌低氧，由于心肌低氧導致不同程度的心率失常。其次電解質紊亂及酸堿失衡也可導致心率失常。護理上應遵醫囑上心電監護，嚴密觀察血氧飽和度及心電圖變化，對于出現心率失常者，臨床工作中發現，許多患者夜間睡眠差，應遵醫囑相應的給予鎮靜劑，小劑量的β受體阻滯劑，強心劑及利尿劑，同時控制輸液量及速度，減少心臟的應激反應。其次及時糾正電解質紊亂，加強健康宣教，保持大便通暢，進易消化的飲食，防止便秘導致患者猝死。

2.6肺心病患者因右心衰竭及營養不良，患者多采取強迫的半臥位，易出現壓瘡，因此護理措施應注意：①在病情許可的情況下，盡量減少半臥位的角度，以減少身體的重力對骶骨及坐骨結節的壓迫，取半臥位時，床尾可適當搖高或墊軟墊，防止患者身體下滑，減少磨擦；②肺心病患者出汗較多，應溫水擦浴2次/d，協助翻身1次/2h，給予鋪氣墊床，便后應注意清洗會陰，指導患者穿寬松、柔軟的衣服，防止皮膚感染以及壓瘡的發生。

2.7肺心病患者，易出現電解質紊亂。原因包括①易出現缺氧和二氧化碳潴留，當機體發揮最大的代償能力仍不能保持體內平衡時，可發生不同的酸堿失衡及電極質紊亂；②醫源性因素，長期使用利尿劑，脫水劑，糖皮質激素等；③大量的出汗，嘔吐，鉀鈉丟失過多。防治措施：①老年人臟器和組織呈萎縮狀態，維持水鈉平衡能力較差，如果肺心病患者有使用利尿劑，脫水劑，皮質激素的情況，患者的呼衰、心衰不易糾正，應及時查血電解質；②重癥肺心病患者電解質紊亂要特別注意與肺心腦病的鑒別，例如：重癥的低鈉血癥患者表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷，稱為低滲性腦病。肺性腦病多發生在肺部感染的嚴重階段，有明顯的呼吸困難、發紺、球結膜水腫、患者嗜睡不能被喚醒，有明顯的二氧化碳潴留。電解質紊亂的患者、在糾正電解質紊亂后、癥狀會迅速好轉。

2.7重癥肺心病的患者易出現口腔感染。原因分析：①大量的使用抗菌素及糖皮質激素易出現霉菌性口腔感染；②許多患者長期使用無創呼吸機輔助呼吸，因氧氣是干燥氣體，致使口腔及鼻腔黏膜干燥，容易使口腔黏膜潰爛；③尤其是下胃管的患者，因置胃管等而影響排痰，口腔內容易積聚有較多粘痰，口腔的自潔功能減低，細菌大量滋生，容易在舌面形成痰痂，舌苔干厚，致使患者口臭，口腔感染。護理措施：①對霉菌性口腔炎我們可使用氟康唑注射液2次/d口腔護理；②針對使用無創呼吸機及置胃管的患者，常規給予0.9%生理鹽水口護，2次/d，保持口腔清潔濕潤。

3 結果

經治療59例痊愈，死亡8例，病死率為12%。

4 護理體會

制定縝密的護理計劃 應用護理程序及時評估患者，對潛在的并發癥做到預見性的護理。嚴密觀察患的生命體征，加強重要器官的護理及觀察用藥后的不良反應，做好健康宣教，加強患者的心理護理，增強患者在住院間治療的積極性和生活自信心，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]張海艷，無創正壓通氣治療急性左心衰的護理[J].臨床肺科雜志，2010，15（9）：1360.

編輯/蘇小梅