干預性護理在大面積燒傷合并糖尿病患者中的治療效果

摘要：目的 總結探討干預性護理在大面積燒傷合并糖尿病患者中的作用。一般臨床資料：本院2012年7月-2013年7月收治的大面積燒傷（燒傷面積>50%）合并糖尿病3例，均為熱力燒傷，糖尿病史均有3年以上，男性2例，女性1例，伴有并發癥。方法 利用干預性護理方法在其入院后24h進行常規燒傷護理并控制血糖和并發癥，第2、3d以燒傷護理為主，第4、5d以控制血糖及其并發癥為主。結果 3例患者均平穩度過危險期（入院后5d），無繼發性并發癥和感染，入院后24h內工作量最大，其后隨入院天數的增加而逐日遞減。結論 干預性護理能使大面積燒傷合并糖尿病患者順利度過危險期并控制其并發癥。

關鍵詞：大面積燒傷；干預護理；糖尿病；并發癥

燒傷是一種綜合性的損傷，除了表皮、淺筋膜等淺表組織損傷外，還會引起周身性代謝反應[1]。若大面積燒傷伴有糖尿病，患者的創面感染危險高，愈合差且時間長，取皮困難，術后皮瓣難以成活，燒傷組織大量釋放的鉀離子不能被及時轉入細胞會導致心臟驟停。燒傷時程拉長后還會造成原有并發癥如糖尿病腎病、心血管病的加重[2]并加重病患的心理負擔。

1資料與方法

1.1 一般資料 3例燒傷患者燒傷面積分別為51%、66%和74%，男性2例，女性1例，年齡分別為57、62和78周歲。糖尿病分別為3年、5年和6年。3例糖尿病并發癥分別為：視網膜病變2級、高血壓（160/100mmHg）；視網膜病變3級、高血壓（165/100mmHg）、糖尿病腎病（尿蛋白++）；尿路感染（尿白細胞++）、高血壓（155/95mmHg）、糖尿病足。燒傷度第1例深II度32%、III度19%；第2例深II度46%、III度20%；第3例深II度40%，III度34%。

1.2 方法

1.2.1 常規護理 用1：1000新潔爾滅沖洗、消毒創面。對于深II度燒傷者暫不清除壞死表皮，因其可以保護創面，減輕疼痛[3]。若表皮污染嚴重，且發生積膿則應去除死皮，徹底消毒。更換床單及敷料1次/d，觀察創面顏色，注意創面氣味，若異位較重則應仔細檢查創面。48h后間隔12h換藥1次。

1.2.2 體液護理 72h內主要有大量血漿樣液體滲出，易造成低血容休克。補液是防止休克的主要措施，按醫囑做好補液計劃，補液量根據尿量一般不少于2500ml，遵循先晶后膠的原則。

1.2.3 護理干預 ①建立兩條靜脈通道，放置留置針，必要時實施大隱靜脈切開。②根據患者血糖水平及代謝酸堿性變化、尿量制定補液量[4]。③血糖的監測和護理，早、中、晚三餐前和三餐后24h及睡前7個時間點的血糖濃度。為防止誤差，從留置針內定時取血。胰島素注射部位選擇上臂三角肌、臀大肌、大腿外側、腹部等未有燒傷部位，注射部位交替使用，以免形成硬結。④嚴密觀察生命體征、尿量、神志、精神和外周循環等變化，詳細記錄24h出入量。若出現低血糖反應，立即抽血檢查血糖，同時口服糖水或靜脈注射葡萄糖。⑤熟悉各類藥物的作用、劑量、用法，掌握藥物的不良反應和注意事項，指導患者正確服用。通過密切觀察患者血糖變化對藥物療效進行評價。⑥對有糖尿病足的患者須每天檢查雙足，穿鞋前檢查鞋內有無異物；選擇尺寸合適的鞋子，鞋頭寬松，使足趾間有一定的空間；洗腳時注意水溫以防燙傷。盡量保存患足，待壞疽改善后用紅外理療配合少量肝素使足背動脈血供改善，若情況仍然不佳且感染無法控制則考慮足橫斷處理。⑦對血壓低于80/50mmHg，皮膚蒼白，四肢濕泠，尿少，高熱或體溫不升，創面出現大量膿性分泌物者給予抗休克體位，吸氧，保持呼吸道通暢，糾正電解質紊亂，體溫高于39.5℃時給予物理降溫。加強局部換藥，及時清理壞死組織。⑧常規靜滴西米替丁或奧美拉唑。詢問患者有無上腹隱痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐。發生嘔血時立即處理，放置胃管行胃腸減壓。保持輸液通暢，休克時以便擴容和輸血。⑨對血鉀>6.0mmol/L，血肌酐>446mmol/L，少尿或無尿2d或酸中毒者立即行床邊血液透析治療，等血鉀低于5mmol/L，血肌酐低于300mmol/L后行間歇性血透。尿蛋白+++者加注氫化可的松，等尿蛋白為++時停止激素用藥。⑩伴有吸入性損傷者采用吸氧、霧化吸入、氣管切開、吸痰、氣道灌洗，必要時使用呼吸機。○11合理應用抗高血壓藥物，一般選用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。若發現血壓過高時聯系心血管內科會診。○12根據燒傷部位采取不同的體位，并定時更換。24h內置于懸浮床，24h后創面于腹側時，以仰臥為主，創面于背側時以俯臥為主并每2h翻身1次。

1.2.4 異種植皮護理 2例患者因III度燒傷面積過大，自身取皮風險很大，采取脫細胞豬真皮的異種植皮處理。術前備好創面消毒液、無菌面盆、無菌大紗布、手套、剪刀、繃帶等。根據燒傷面積準備好真皮基質，調節好病房室溫，保持室溫在28～30℃。鋪好無菌中單及無菌大紗墊，等植皮包處理好后，放置病床上。術后觀察患者體溫的變化及全身情況，注意有無發熱，檢查創面有無臭味。植皮后24h每4h換1次藥，24h后每8h換1次藥，72h后換藥1次/d，持續用紅外線燈照創面，促進創面干燥，燈照距離一般在40～60cm，溫度保持在28～32℃，2～3w后打開外敷，每天剪去脫離部分的基質。

1.2.5 心理干預 盡量減少不良刺激。保持病房安靜，限制探陪，病房掛淺藍色窗簾，避免強光直射，創面換藥前口服止痛劑，換藥時注意用生理鹽水徹底濕透敷料，動作要輕柔，播放音樂以轉移其注意力。重視與患者及其家屬交流，語言溫和，耐心傾聽主訴，盡可能滿足患者的合理要求。每天出示治療費用明細并詢問患者能否接受。有治疤需求的患者幫助其聯系整形醫師，預約時間。激發患者戰勝疾病的意志，結合以往病例恢復患者對生活的信心，使之能面對現實，在心理上不與他人對立或孤立。

1.2.6 飲食護理 飲食治療是各類糖尿病患者最基本的治療方式。合理的控制飲食，可以減少胰島素B細胞的負荷，有利于血糖水平的控制[5]，鼓勵患者少食多餐，以低鹽、低脂肪、適量蛋白質為宜。做到飲食定時、定量。

1.2.7 康復煅練 位于關節附近的燒傷在植皮后48h開始進行功能煅練，以關節的屈伸15°，5～10min/次，3次/d。72h后增加為屈伸30°，10min/次，3次/d。以防止關節的廢用性萎縮或繼發骨關節炎。

2 結果

3例患者住院日期為14～28d，期間無任何護理差錯導致的并發癥，患者血糖均控制良好，未出現休克和大面積感染。出院時血白細胞均正常，尿路感染癥狀減輕或消失，燒傷及取皮創面均愈合良好，植皮均存活。SDS和SAS評分入院時與出院后無明顯變化。術后隨訪6個月，創面未再出現感染、裂開，精神狀態良好。

3 討論

燒傷合并糖尿病患者的治療中，控制血糖在正常范圍是防止創面感染、減少并發癥、促進創面愈合的關鍵。但大面積燒傷除了皮膚損傷外更是一種全身性的應激反應，腎上腺皮質激素和兒茶酚胺的大量釋放一方面可以減輕燒傷帶來的炎癥反應和滲出導致的休克反應，但另一方面也會造成內臟潰瘍的遷延不愈甚至產生新的潰瘍。皮質激素的升高亦會導致血糖的升高，在原有糖尿病的基礎上會加大糖尿病并發癥的發生概率和加重原有的并發癥。這些并發癥會減緩燒傷的愈合甚至使創面惡化，尤其在年齡較大的患者，免疫力會進一步下降，很多機會性感染如白色念珠菌感染等亦會發生。如何預防和治療這些并發癥，控制血糖和感染是關鍵。此外患者在經歷嚴重燒傷后心理狀態也可能十分低落，直接導致其對治療的配合程度下降。本護理小組針對以上這些問題和特點，在積極治療燒傷的同時，注意對患者血糖的控制和觀測，嚴格執行無菌操作規程，嚴格的消毒隔離。嚴密監測患者的生命體征，聯合運用燒傷及糖尿病的護理要點對大面積燒傷合并糖尿病患者進行全方位的護理，很好地控制了原有并發癥，并預防了大面積燒傷可能帶來的休克、創面感染、高血鉀等并發癥。在心理方面，通過積極的心理護理方式緩解患者的心理壓力，樹立起患者恢復的信心。最后通過飲食干預，使患者既能較快的恢復創面，也能保持血糖的正常。出院后密切的隨訪，保證了飲食干預效果的持續和康復措施的落實。

4 結論

干預性護理能使大面積燒傷合并糖尿病患者順利度過危險期并控制其并發癥。

參考文獻：

[1]孫永華，孫迎放. 現代燒傷治療與手術圖譜[M]. 北京：人民軍醫出版社，2003：60.

[2]陳志軍，王穎，趙香玉. 55例糖尿病燒傷患者的治療體會[J]. 天津醫藥，2007，35（9）：672.

[3]付晉鳳，黃斌，曾明，等. 手燒傷后的早期治療[J]. 實用手外科雜志，2002，12（4）：242.

[4]劉國靜. 重度燒傷感染期護理要點體會[J]. 中國燒傷創瘍雜志，1998，8（1）：43.

[5]李雪琴. 糖尿病營養教育實施現狀的調查與分析[J]. 中華護理雜志，2003，38（2）：100-102.編輯/許言