重癥監護室呼吸機相關性肺炎發生原因分析及護理對策

摘要：探討重癥監護室（ICU）呼吸機相關性肺炎（VAP）發生的危險因素和護理對策。收集我院自2010年1月～2011年12月ICU行機械通氣患者115例，其中符合VAP診斷標準35例，對其進行臨床資料、病原菌分布情況分析、危險因素分析，采取相應的護理對策，并觀察VAP患者的愈后情況。重癥監護室VAP發生率30.43%，做好環境管理、加強手衛生、嚴格無菌操作、保持呼吸道通暢、做好口腔護理、預防誤吸和返流、正確吸痰等，是降低VAP的基本措施，嚴格掌握有創機械通氣指征，是減少重癥監護室內發生VAP的關鍵。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎；危險因素；護理對策

機械通氣（mechanical ventilation， MV）作為危重患者搶救的主要措施之一，在臨床特別是重癥監護室內得到廣泛應用，但隨之引起的與其應用相關的呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）具有較高的發生率和死亡率，這些伴隨呼吸機大范圍的應用，也逐漸被臨床護理上重視。ICU患者病情危重，長期的臥床，相繼而來的墜集性肺炎、泌尿系感染、慢性消耗等所致自身免疫力低下，抗微生物藥物使用時間較長、量大，各種侵入性操作較多，從而也增加了醫院感染的發生率，進而加重患者的病情，使搶救難度增加，病死率增多[1-3]。分析我院自2010年1月～2011年12月ICU患者VAP發生的危險因素，以便采取有效的護理對策積極預防控制重癥監護室內VAP的發生。

1臨床資料

收集我院自2010年1月～2011年12月ICU行機械通氣時間在>48 h的病例115例，其中符合VAP診斷標準35例（發生率30.43%），其中男26例，女9例，年齡35～72歲，原發病為創傷性疾病9例，神經外科術后14例，胸外科術后 9例，肝膽外科術后3例。其中經氣管切開套管24例，經口插管11例，機械通氣時間一般為3～30 d，平均數為（7±3.6）d。

2危險因素分析

2.1自身基礎疾病 入住ICU的患者病情復雜，基礎疾病嚴重，男性患者既往吸煙者較多，而導致患者呼吸功能差，氣道壓力明顯大，相繼而來的墜集性肺炎、泌尿系感染、慢性消耗等所致自身免疫力低下，疾病的消耗已經進食差而導致營養狀況差，可導致正常菌群成為條件致病菌，引起內源性感染[4]。

2.2侵入性操作 侵入性操作多，增加感染機會，可能會因為環境清潔不夠，器械消毒不嚴，無菌操作嚴格，吸痰技術護理操作欠規范，操作醫護人員的手衛生執行不到位，將外部環境細菌帶入體內，造成感染。

2.3 通氣方式改變 ①由于人工氣道改變了正常的氣道環境，自身氣道防御功能喪失或減弱，另氣管插管操作引起的損傷，進一步削弱了吞咽和纖毛的清除能力，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾空氣的作用，微生物逆行性進入下呼吸道易引起感染。②口咽部定植菌的吸入及胃腸道引起的二重感染，也是引起VAP的重要原因之一。

2.4抗生素的不合理使用 大量廣譜高效抗菌藥物的使用，使病原譜及耐藥性發生改變，為VAP發生及死亡的重要原因，大量抗微生物藥物的實用，導致菌群失調，二重感染者也較多，真菌感染發生，抗真菌藥物大多肝腎功能損害明顯，另抗菌藥物均可有不同程度的消化道反應，進一步導致VAP的死亡率增加。

2.5 機械通氣時間的延長 VAP的發生隨著機械通氣時間的延長而明顯增加，同時VAP也延長了機械通氣時間，本組病例平均機械通氣時間為（7±3.6）d。在發生VAP的危險因素中，機械通氣時間具有直接的影響，呼吸機的撤機時機把握不嚴，試脫機時間的掌握及指征，對于控制VAP尤為重要。

2.6長期留置胃管和H2受體阻滯劑及制酸劑的應用 留置胃管時間長，導致噴門括約肌功能減退，H2受體阻滯劑及制酸劑的應用可使胃內環境功能紊亂，使腸道細菌過度生長，易導致VAP的發生。

2.7體位 仰臥位增加了細菌吸入到下呼吸道機會，并有定植的危險性。

2.8壓瘡的發生 重癥監護室患者病情重，大部分患者昏迷時間長，身體受力部位極易發生壓瘡，如骶尾部、腳跟、后枕部等，一旦壓瘡的發生，進一步加重感染，進一步消耗機體蛋白消耗，進而影響患者免疫力，影響病情轉歸。

2.9下肢深靜脈血栓 長期臥床患者，重癥患者，機體凝血功能失調，肢體活動不到位，極易導致機體深靜脈血栓形成，血栓脫落極易導致肺栓塞，進一步加重肺部情況，導致VAP死亡率增加。

3護理對策

3.1加強ICU環境管理，切斷外源性傳播途徑 ICU嚴格執行消毒隔離制度，嚴格控制探視時間；監護室保持新風系統正常；及時進行空氣監測，物體表面、地面每日按規定清潔消毒，保證監測結果達標。

3.2嚴格執行手衛生制度 醫務人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發現不少醫務人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄球菌的定植，醫務人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達10～30 CFUcm，若不洗手就接觸其他患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP，而嚴格、正確的洗手可以明顯減少醫院感染機會。

3.3嚴格無菌操作 嚴格無菌吸痰 掌握正確的吸痰技術，吸痰時應戴無菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時勿用負壓，以旋轉方式退出，切忌上下提插，以避免氣道黏膜再損傷。

3.4呼吸機的管理 細菌容易在呼吸機管路中生長繁殖，患者轉動體位、呼吸機排氣管路位置較高等原因可造成管路中冷凝水倒流入下呼吸道可引起感染加重或復發[5]。嚴格做好呼吸機裝置的清潔消毒工作，警惕濕化裝置，濕化器添加水應使用無菌用水，及時清理呼吸機管路冷凝水，防止污染的冷凝水倒流回呼吸機管路，或經收集系統在病房之間傳播， 造成耐藥細菌感染的爆發流行。每日評估機械通氣的必要性，嚴格掌握有創機械通氣指征，提倡早期無創機械通氣及有創與無創序貫性機械通氣是減少重癥監護室內呼吸機相關性肺炎發生的關鍵。

3.5防止口咽部分泌物的吸入 病情允許，盡量取半臥位，床頭抬高30°～45°；協助患者翻身、拍背、體位引流，及時清除呼吸道分泌物；鼻飼時嚴格控制進食速度與量，避免返流，防止誤吸。做好口腔護理，保持口腔清潔。

3.6合理使用抗菌藥物 入住ICU的患者應常規篩查病原菌定植情況，及早留取標本進行培養和藥物敏感試驗，有針對性的選用抗菌藥物并根據監測菌群變化和藥敏試驗結果及時調整[4]。

3.7保護胃粘膜的特性 盡可能或盡早的給予腸內營養支持，保護胃粘膜的特性；使用胃粘膜保護劑，預防應激性潰瘍出血；對于重癥患者，要保持抗休克及低氧血癥與降低VAP發生率的平衡。

3.8加強局部肢體部位的按摩、適量恰當的肢體活動，積極預防褥瘡的發生以及深靜脈血栓形成，目前有褥瘡貼以及防血栓治療儀，氣墊床的廣泛應用等都可有一定的預防作用。

總之，ICU醫院感染與多種因素有關，應針對危險因素采取預防措施和對策[6-7]，加強環境及診療物品的消毒管理，嚴格手衛生制度和無菌技術操作，做好基礎護理，加強機體免疫防御功能，合理使用抗菌藥物，嚴密觀察病情，嚴格定時翻身拍背，可有效減少醫院感染的發生[8-10]。

參考文獻：

[1]方桂珍，張麗杰，于杭英.重癥監護病房醫院感染原因分析及預防對策[J].中華醫院感染學雜志，2011，（11）：1350-1352.

[2] 陳南俠，班樹萍，余麗萍.新生兒重癥監護室（NICU）院內感染的原因分析及護理對策[J]. 中國醫學創新2012， 2012（34） 54-55

[3]楊潔艷，王芳，任穎煒.燒傷重癥監護室預防院內感染的護理管理及對策[J].中國誤診學雜志，2010，10（32）：7933-7934.

[4]瞿靜華，汪瑞忠，丁愛民，等.外科重癥監護病房醫院獲得性肺炎的細菌耐藥分析[J].中華醫院感染學雜志，2010，20（12）：1799-1800.

[5]卓志娟，姚莉娟.重癥監護病房內嗜麥芽窄食單胞菌醫院感染肺炎的臨床及耐藥性研究[J].國際檢驗醫學雜志，2010，31（5）：430-431.

[6]鐘秀君，顧克菊，王雪文，等.機械通氣患者病原菌監測分析與呼吸機管路更換周期的研究[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（2）：288-290.

[7]魯菊英，顧萍.ICU醫院感染病例原因分析及對策[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（3）：521-524.

[8]Carrabba Maria. Severity assessment of healthcare-associated pneumonia and pneumonia in immunosuppression.. [J].The European Respiratory Journal，2012

[9]Ting Joseph Y. Drowning associated pneumonia.. [J].Resuscitation，2012，83（7）

[10]Hsu Min-Jer. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism in patients with multidrug-resistant Acinetobacter baumannii-associated pneumonia.. [J].Annals of Thoracic Medicine，2012，7（2）編輯/肖慧