血乳酸水平和乳酸清除率評估膿毒血癥的預后價值

摘要：目的 對膿毒血癥患者體內的血乳酸水平及乳酸的清除率進行測定，了解兩者的變化規律，并研究其對膿毒血癥患者的預后關系。方法 在2009年12月～2012年6月來我院住院且被EICU確診為膿毒血癥休克的患者中抽取60例，在液體復蘇前和復蘇后的6、12、24h的血乳酸水平及乳酸的清除率進行測定，并對其與預后進行分析。結果 ①60例膿毒血癥的休克患者在液體復蘇后其乳酸的水平呈逐漸下降趨勢，但其血乳酸的清除率呈逐漸上升趨勢。②死亡組患者6、12、24h的乳酸水平及乳酸清除率均顯著高于存活組，其差異有一定的統計學意義（P<0.05）。結論 早期血乳酸的清除率能更好的用于對膿毒血癥患者的病情、指導治療及判斷預后進行評估。

關鍵詞：膿毒血癥；液體復蘇；預后價值；乳酸水平

膿毒血癥指的是化膿性細菌在入侵血流后，在內部進行大量繁殖，同時通過血流擴散到其他的組織器官或宿主體內，產生的新的化膿性的病灶[1]。該病癥是一種全身性的惡性炎癥反應性的病癥，是由一系列的反復刺激所引起的促炎性介質，現臨床上普遍認為該病癥的死亡率與宿主反應有一定的相關性，且炎性介質、凝血因子及多種細胞也參與了此炎癥過程。為研究膿毒血癥患者體內的血乳酸水平及乳酸的清除率的變化規律，研究其對膿毒血癥患者的預后關系，現展開討論如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.2方法 所有的患者均在液體復蘇前和復蘇后的6、12、24h進行血乳酸水平的測定，并計算其各時段的乳酸清除率，對其與預后進行分析。

1.2.1液體復蘇方案 對患者進行液體復蘇治療，即0.9%的氯化鈉，首次20ml/kg，進行10～20min緩慢推注。然后對患者的組織灌注及循環進行評估。若循環無改善癥狀，應再給予患者推注第2劑、第3劑，且每次推注的劑量為10～20ml/kg。

1.2.2乳酸水平的測定方法 在患者進行液體的復蘇前及復蘇后的6、12、24h分別對其進行動脈血標本的采集，且每次采集的量均為1～2ml。采集的血液標本用肝素鈉進行抗凝處理，且在采樣后的5min內對其進行血乳酸的測定。

1.2.3乳酸的正常水平

1.3乳酸清除率[2] 乳酸清除率是指液體復蘇前的乳酸濃度與液體復蘇后n小時的乳酸濃度的差值，其差值與液體復蘇前乳酸濃度的比值即為乳酸清除率。

1.4統計學方法 用于軟件SPSS15.0進行統計學分析，計量資料應用t檢驗，P<0.05為在統計學上有意義。

2結果

2.1住院資料的分析 60例膿毒血癥休克的患者中其原發病的分布為：肺炎16例，中樞神經系的感染12例，腹膜炎18例，皮膚蜂窩織炎4例，咽后壁膿腫1例，感染性腹瀉9例。存活者有28例，死亡32例。患者發生器官功能障礙的狀況為：單器官發生功能障礙的患者有3例，2個器官發生功能障礙的患者有23例，3個器官發生功能障礙的患者有34例。本研究中，有41例患者應用血管活血藥物，占68.33%，該藥物主要是多巴酚丁胺及多巴胺，有48例患者在應用多巴酚丁胺的同時應用多巴胺藥物，占80%，其劑量的應用范圍為5～10ug/k·min。

2.2患者在進行液體復蘇前后其乳酸水平及乳酸清除率的改變狀況 研究結果顯示，60例膿毒血癥的休克患者在液體復蘇后其乳酸的水平呈逐漸下降趨勢，但其血乳酸的清除率呈逐漸上升趨勢，見表1，表2。

2.4液體復蘇后的各時間段的乳酸水平與乳酸清除率和預后的關系 研究結果顯示，死亡組患者6、12、24h的乳酸水平均顯著高于存活組，其差異有一定的統計學意義（P<0.05）。且存活組患者在復蘇6h的乳酸水平已接近于正常值，在12及24h的水平已恢復正常；但死亡組患者在6、12及24h的乳酸水平均無顯著變化，見表3。

研究結果顯示，存活組膿毒血癥患者的6、12及24h的血乳酸清除率均顯著高于死亡組患者，兩組間差異有一定的統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

膿毒血癥性休克是EICU中最常見的死因之一，其是一種感染性和分布性的休克，主要特征為動靜脈的短路和血流組織分布的異常，同時伴有有效循環血量的不足，進而導致機體全身組織和器官的灌注不良，使細胞內產生氧供需的失衡，導致機體的乳酸代謝紊亂，進而引起高乳酸血癥?，F階段，針對膿毒血癥休克治療的原則主要是循環支持，即在對患者進行充分的液體復蘇的基礎上再應用血管活性物質。治療以糾正缺氧和組織的灌注為復蘇的目標。經過對患者的充分復蘇，迅速糾正患者的低氧及組織器官的灌注不良等狀態，其體內的乳酸水平可在短時間內快速降低。故臨床上將血乳酸水平作為評價機體組織氧合的替代療法之一，血乳酸水平的測定是預測膿毒血癥患者預后的重要指標。但是，血乳酸水平是乳酸的產生、清楚、利用及轉化的綜合的一個過程，低氧及某些藥物和基礎疾病都會引起其水平的升高。因此，單純性的對血乳酸水平進行測定作為機體組織灌注的特異性和敏感度受到高度的質疑。

研究結果顯示，死亡組與存活組患者在復蘇前的血乳酸水平無顯著差異。說明在患者進行復蘇前其血乳酸水平并不能完全對患者進行預后。因此對乳酸的變化進行動態的監測或一定時間段的乳酸清除率可以更好的對膿毒血癥患者的復蘇效果、嚴重程度及預后進行預測。因此，血乳酸清除率可在一定程度上準確地對膿毒血癥患者的血流動力學的改變狀況及預后進行有效的評估。國內外很多研究表明[3]，膿毒血癥死亡患者在早期對血乳酸的清除率顯著低于存活組。研究結果顯示，存活組膿毒血癥患者的6、12及24h的血乳酸清除率均顯著高于死亡組患者。說明復蘇后在各時間段進行乳酸清除率的測定可較好的對膿毒血癥患者進行預后。膿毒血癥休克患者產生乳酸的原因是細胞內缺氧和組織的低灌注，當細胞內的缺氧和組織的低灌注狀況得以改善時，患者機體內的血乳酸水平會在短時間內大幅度下降。因此，早期膿毒血癥患者的血乳酸清除率較高說明患者機體內的乳酸水平顯著降低，即在一定程度上反映患者的細胞內缺氧及組織灌注不足的狀況得以改善，故而機體達到復蘇。因此，早期血乳酸的清除率能更好的用于對膿毒血癥患者的病情、指導治療及判斷預后進行評估。

參考文獻：

[1]中華醫學會兒科學分會急救學組，中華醫學會急診學分會兒科組，中華兒科雜志.兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案[J].中國小兒急救醫學，2006，13（4）：313-315.

[2]王東浩.乳酸清除率評估重度膿毒癥患者預后的臨床分析[J].中國急救醫學，2007，27（1）：15-17.

[3]Trzeciak S， Dellinger RP， Chansky ME， et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection [J]. Intensive Care Med， 2007，33（6）：970-977.編輯/申磊