神經內科跌倒不良事件的持續質量改進

摘要：目的 分析神經內科患者發生跌倒的原因及特點，探討預防跌倒的護理措施，有效減少跌倒不良事件的發生。方法 對10例跌倒患者運用根本原因分析法，分析跌倒的原因，采取有效的整改措施，對整改措施進行評價。結果 預防跌倒不良事件的整改措施有效降低了跌倒不良事件發生率，由2012年（1～12月）的0.67%降至2013年（1～9月）的0.24%。結論 加強預防跌倒的健康教育，合理配置護理人力資源，鼓勵患者及家屬參與到防范跌倒的工作中，重視環境和設施的安全，不斷改進護理措施，從而減少跌倒事件的發生。

關鍵詞：神經內科；跌倒；持續質量改進

醫療安全不良事件是指在臨床診療活動中及醫院運行過程中，醫院工作人員因違反《侵權責任法》、《疾病診療指南》和醫療護理常規等可能影響患者的診療結果、增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。跌倒屬于基礎護理不良事件。國際老年人跌倒預防工作組將跌倒定義為無意圖的摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意識喪失、偏癱或癲癇發作所致的跌倒[1]。跌倒往往導致患者機體創傷，功能狀態衰退，生活質量明顯下降，同時延長住院時間和增加醫療、護理費用，甚至危及生命[2]。本文通過根本原因分析法分析我科2012年1月～2012年12月發生的10起跌倒不良事件的原因，圍繞著如何解決這些問題的持續質量改進活動，并取得成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012 年1月～12月，在我科住院的患者有10 例發生跌倒，其中男6 例，女4 例，年齡<60的占20%，>60歲的占80%，10例跌倒患者中，7例無損傷，1 例額部擦傷，1 外傷性蛛網膜下腔出血，1例股骨頸骨折，經積極治療痊愈。

1.2方法 采用根本原因分析法進行回顧性研究。根本原因分析法（Root CauseAnalysis，RCA）是一種回溯性的不良事件分析工具，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面。通過RCA分析跌倒發生的原因、地點、發生的具體時間、患者年齡、原發病、陪同情況等，分析發生跌倒的根本原因，再根據根本原因分析出其他原因及影響，從而可以有針對性地采取防范措施以降低同類型不良事件的發生率[3]。

2 結果

3 討論

3.1我院從2010年出臺《非懲罰性缺陷評估及質量持續改進》文件，要求積極主動上報醫療護理缺陷，無懲罰性，要求每一個缺陷做案例分析，上網查閱最新相關知識，修訂流程，組織培訓，督導實施，減少或避免醫療護理缺陷的發生。

3.2跌倒發生的原因

3.2.1神經內科患者跌倒的內在因素

3.2.1.1年齡 隨著年齡的增加，老年患者各器官功能逐漸衰退，反應遲鈍，應急能力差，視力差，本組病例有60% 的患者>70歲，且視力差，年齡越大、跌倒的風險程度越高，越要提高警惕。

3.2.1.2運動障礙 腦卒中患者可有不同程度的后遺癥，引起肌力下降、肌張力障礙、肌肉萎縮、關節功能受限、姿勢步態異常，患者移動速度和控制力下降，容易跌倒。帕金森病由于震顫，多伴有肌張力增高、關節僵硬、運動遲緩，增加了跌倒的可能性[4]。

3.2.1.3跌倒史 研究表明，再次跌倒的發生率高[5]。本組7例發生再次跌倒，占70%，提示護士對有跌倒史的患者要特別關注，警惕再次跌倒。

3.2.1.4眩暈發作 頸椎病、椎基底動脈供血不足、腦卒中可出現短暫性腦缺血發作而跌倒，本組患者1例在食堂吃完飯后起身時突發頭暈而跌倒。

3.2.2 腦血管病老年患者跌倒的外在因素

3.2.2.1 藥物因素 降壓利尿藥、擴血管藥及鎮靜安眠藥可使患者頭昏眼花、精神不振、乏力，增加了跌倒的危險性。

3.2.2.2環境因素 病區、走廊、衛生間地面潮濕、有障礙物、無蹲便設施，床護欄使用不當，患者衣著不合體、未穿防滑拖鞋，均可導致跌倒。

3.2.2.3 易發生跌倒的時間段 主要集中在2 個時間段，1個時間段是11：00-18：00，患者治療常結束，是下床活動、吃飯、洗漱及活動的時間。第2 個時間段是00：00～08：00，周圍人已入睡，此時值班護士2 人，忙于其他工作，巡視不到位，老年患者夜尿多，不想麻煩他人，高估自己的能力，獨自下床去廁所導致跌倒。

3.2.3防跌倒健康教育不到位

3.2.3.1健康教育在預防跌倒中起著重要的作用，若護士對患者及其家屬教育不夠，會造成患者及其家屬對疾病相關知識不了解，從而缺乏安全保護意識，易導致跌倒事件的發生。因此，健康教育必須貫穿于患者整個住院過程，使患者及其家屬提高自我管理意識，預防跌倒的發生。

3.2.3.2護士防跌倒的因素評估能力不足。護士防跌倒相關知識培訓不到位，責任護士對所管患者的病情及主要治療用藥不能掌握，不能有效、準確、及時的對防跌倒因素進行評估，給予患者警示教育。

4 持續質量改進

4.1加強防跌倒相關知識的培訓 科室組織相關防跌倒危險因素的學習，針對危險因素采取相應措施。使全體護理同仁能夠正確應用《患者跌倒/墜床危險度評估表》。科室組織培訓后進行考核，包括理論的考核及實際工作中相關防護措施是否落實的考核。

4.2編寫圖文并茂的健康教育資料 科室編寫圖文并茂、彩色版、通俗易懂的防跌倒、墜床健康教育資料，供患者及家屬學習用。責任護士在做防跌倒健康教育時，將通俗易懂的資料發給患者及家屬，有利于患者及家屬的理解，讓患者及家屬共同參與到防范跌倒的工作中來。

4.3開展防跌倒/墜床臨床護理路徑。

4.3.1制定臨床護理路徑 臨床護理路徑的制定是在總結常規跌倒預防措施的基礎上，通過與患者及家屬的交流、查閱大量文獻資料及前期對老年住院患者跌倒預防知信行的調查，并在護理專家的指導下，根據老年患者存在的健康問題、高危因素及應對方案進行總結，編寫了住院患者防跌倒/墜床臨床護理路徑，并在臨床使用中不斷完善修改[6]。

4.3.2執行臨床護理路徑 所有的住院患者住院第1d由責任護士進行跌倒/墜床危險的評估，評分為高危的患者，床頭掛醒目的防跌倒警示標示，在護士站有記錄，并交接班，提醒各班注意。評分為高危的患者，進入防跌倒/墜床臨床護理路徑，由責任護士系統的、全面的、有計劃性的、有針對性的對患者、家屬及陪護進行防跌倒相關的健康教育知識宣教。

4.3.3防跌倒/墜床臨床護理路徑內容。

4.3.3.1病房環境方面 地面防潮濕、無障礙物、病床加護欄、常用物品放到患者易取到處，督促患者穿防滑鞋、合適衣褲等。

4.3.3.2患者方面 告知患者起床活動時有人攙扶；起床時做到醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走；外出活動或檢查時有人陪同，睡前避免大量飲水，減少上衛生間的次數，床旁備尿壺或尿盆，避免單獨起床上衛生間；有事請按呼叫鈴，尋求護士幫助，不要怕麻煩別人；做好特殊藥物及疾病的健康宣教工作，如上床后服用降壓藥、鎮靜安眠藥等，幫助他們正確認識疾病和藥物可能帶來的跌倒風險，知曉因疾病而導致跌倒的防范措施。

4.3.4臨床護理路徑質量控制 護士長2次/w檢查防跌倒高危患者責任護士防跌倒/墜床臨床護理路徑措施落實情況，考核結果與績效掛鉤。

4.4合理配置護理人力資源 患者易發生跌倒的時間段實行彈性排班，加強巡視，消除不安全隱患。

5 結果

2013年1月～9月住院患者共1231人，3人發生跌倒，跌倒發生率為0.24%，3例均無損傷，較2012年1月～12月跌倒發生率0.67%明顯下降，說明護理質量持續改進有效（見表1）。

6 討論

住院患者發生跌倒并不是一種意外，而是由潛在的危險因素導致，是可以預防和控制的。跌倒的預防是綜合性干預措施，涉及眾多的因素。護士應善于歸納、總結跌倒發生的原因，不斷改進護理措施，加強監督措施的落實，減少跌倒事件的發生，為患者提供安全、優質的醫療護理服務[7]。

臨床護理路徑具有規范護理行為、提高護理質量、降低醫療成本等優點，體現了以患者為中心的服務理念[8]。通過執行防跌倒臨床護理路徑及質量控制，使全體護士更主動的與患者及家屬溝通，增進了對患者病情及用藥的掌握程度，責任護士更加有效、及時、有針對性的采取防跌倒措施，有效降低了住院患者防跌倒發生率。以臨床護理路徑管理模式實施的防跌倒干預措施，根據評估的結果制定綜合護理干預措施，既拓寬了干預的內容，又做到了以人為本，因人施教，通過評估分析，使護士能意識到患者的個體差異、心理感受及教育需求，根據個體特點采用個體需要的護理干預措施，通過學習指導、患者參與、交流互動、心理疏導等護理措施的落實，增強了患者防跌倒的意識。有效地預防和減少了跌倒的發生。

十大安全目標之一，患者及家屬參與醫療安全。防止跌倒、墜床的發生，需要醫生、護士、醫技部門、患者、家屬以及全社會的共同努力才能實現。患者家屬、陪護對防跌倒、墜床的認識深刻，理解透徹，能有效避免跌倒的發生。護士的健康教育顯得尤為重要。

參考文獻：

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[3]鄭小偉，王泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用[J].中國護理管理，2009，6（9）：66-68.

[4]邵聰文，腦血管病老年患者跌倒危險因素分析及對策[J].中國醫療前沿，2013，8（2）：111-112.

[5]郭紅，楊雅威. 腦血管病老年患者跌倒的現狀及研究進展[J].中國護理管理，2011，11（1）：90-91.

[6]余麗君，李琴，房兆.臨床護理路徑在預防住院老年患者跌倒中的應用[J].護理實踐與研究，2013，10（2）：32-33.

[7]崔妙玲，應燕萍，彭雪娟. 96例住院患者跌倒的根本原因分析及對策[J].中國護理管理，2013，13（2）：43-45

[8]任慧，王敬榮.臨床護理路徑在腦梗死患者中的應用效果[J].解放軍護理雜志，2011，28（5B）：23-25.

編輯/蘇小梅