骨科損傷控制在骨盆骨折合并四肢多發骨折治療的應用

摘要：目的 研究骨科骨損傷控制DCO在不穩定型骨盆骨折合并四肢多發性骨折患者治療中的臨床效果。方法 2010年2月～2013年8月我院收治的11不穩定型骨盆骨折合并四肢骨折的患者作為研究對象，據骨科損傷控制治療原則先行抗休克治療，骨盆骨折治療采取骨盆固定止血后ICU復蘇搶救擇期進行內固定手術，手術順序為先行骨折內固定術再行骨折骨折內固定術。結果 所有患者均救治成功，且骨折復位效果滿意。術中失血量（221.2±19.3）ml，手術時間（53.2±9.4）min，術前ISS評分（損傷嚴重程度評分）（29.2±1.25）分，術后ISS評分（35.1±3.4）分，顯著高于術前（P<0.05），術后生活可自理，術后均隨訪18個月復查X線片，均呈骨性愈合，無畸形愈合及骨折后不良并發癥。結論 骨科骨損傷控制的合理應用對于骨盆骨折合并四肢多發骨折具有較好的治療效果。

關鍵詞：骨科損傷控制；多發性骨折；不穩定性骨盆骨折；四肢骨折

Applications of DCO in pelvic fracture combined with multiple fractures of limbs

Jamba Dan Zen1，ZHAO Zhi-gang2

（1.Shannan district people's hospital ，Shannan 856000，Xizang，China； 2 .Department of orthopedics，Hospital of wuhan city，Wuhan 430033， Hubei，China）

Abstract：Objective To study the application of DCO in unstable patients with pelvic fracture merge multiple limbs fracture treatment and the clinical effect. Methods From February 2010 to August 2013， selected 11 unstable pelvic fractures of extremities fractures patients as the research object， according to the orthopaedic damage control anti-shock therapy treatment principle， take the pelvis pelvis fractures fixed hemostatic names of internal fixation surgery ICU recovery after the rescue， operation sequence for the first fracture fixation fracture fixation of fracture. Results All cases were treated successfully， and the fracture effect satisfaction. Postoperative follow-up for 18 months， and X-ray showed that the fracture of osseous healing， no obvious fracture healing deformity， afterwards there were no obvious adverse complications. Conclusion The reasonable application of orthopedic bone damage control for pelvic fractures with limbs multiple fractures has good therapeutic effect.

Key words：DCO Multiple fractures； Unstable pelvic fracture. Limbs fracture

不穩定型骨折是在旋轉不穩定或旋轉垂直均不穩定情況下形成的一類較為嚴重的骨折類型，常伴有臟器功能損傷[1]。患者因出血過多而休克嚴重時出現死亡。骨科損傷控制（DCO）是目前較為有效的治療措施，該法主要通過分階段實施治療將重癥患者的傷害降到最低，從早期進行DCO可有效控制失血，穩定骨折，從而提高治療效果[2-3]。2011年4月～2012年5月，我們采用骨科損傷控制治療11例不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折患者，效果明顯，預后滿意，現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年4月～2012年5月骨外科收治的11例因各種原因造成的不穩定型骨盆骨折合并四肢多發性骨折的患者作為研究對象。術前ISS[4]（損傷嚴重程度評分）為22～38分，平均（29.2±1.25）分。所有患者其中男性8例，女性3例。骨折原因：外力撞擊8例，車禍2例，高空墜落1例。傷后入院時間10～60min。

病例分型：按照骨盆骨折分型B2.2型5例，C2.3型4例，C1.3型2例。其中2例合并左尺骨、橈骨骨折；4例合并肱骨骨折；2例合并髖臼骨折；1例合并脛骨開放性粉碎性骨折，伴椎體壓縮性骨折未出現脊髓損傷表現，1例雙側跟骨骨折；1例肋骨骨折伴氣胸。入院時所有患者均休克，且患者損傷嚴重程度評分為23～39分。

1.2 方法 本組患者急診積極建立靜脈通道，行輸血、輸液抗休克治療。同時確定損傷部位及程度據不同損傷程度確定治療方案，根據DCO治療原則將治療分為3階段[5]。第1階段：控制出血，防止休克發生，所有患者均采用骨盆帶固定止血，合并開放性脛骨骨折的患者先行清創后使用外固定；肋骨骨折氣胸患者行肋骨懸吊牽引引流手術，術后給予嚴密觀察；第2階段：將休克患者送入ICU進行復蘇治療操作包括復溫、恢復血容、維持血流動力許、糾正代謝中毒，并行呼吸支持；第3階段：根據患者具體情況進行分期手術，先進行四肢骨折內固定術后觀察有無手術禁忌在進行骨盆骨折內固定。合并有四肢骨折的患者重建鋼板固定橈骨骨折；肱骨近端LCP固定外科頸骨折；使用鈦鎳合金固定多發肋骨骨折；鎖定加壓鋼板固定股骨踝上骨折；足部鋼板固定雙側跟骨骨折。骨盆骨折：采用重建鋼板固定骨盆前環，骶髂關節脫位者使用螺釘固定；合并椎體壓縮性骨折者行椎弓根螺釘固定。

2 結果

11例研究對象均救治成功，術中失血量（221.2±19.3）ml，手術時間（53.2±9.4）min，術前ISS評分（損傷嚴重程度評分）（29.2±1.25）分，術后ISS評分（35.1±3.4）分，顯著高于術前（P<0.05），術后生活可自理，術后均隨訪18個月復查X線片，均呈骨性愈合，無畸形愈合及骨折后不良并發癥。

3 討論

損傷控制學最初源于美國海軍術語，其最初開始應用于腹部外科領域目的為了保全患者生命，其后于20世紀90年代DCO概念逐漸發展，其宗旨是進行快速、暫時有效、穩定的固定，待全身情況好轉后進行后期進一步處理。由于較為缺乏使用DCO的可靠依據，不同骨傷患者是否采用DCO應取決于患者全身生理指標。

骨傷呈現多樣化，且臨床多認為多發傷的救治應當是以骨折創面覆蓋治療作為首要。但合并有肺部外傷、腦外傷的患者不宜長時間接受手術。所以選擇適宜的階段進行治療非常重要。DCO是一項新的治療測了，在創傷骨科的應用中具有較大發展前景。筆者分析采取DCO成功治療本組患者的原因有兩重要方面：①需嚴格監視患者生命體征控制傷害，以挽救生命為第一原則，該過程相對簡單[6]；②合并嚴重毀損性損傷患者除進行殘肢斷端處理外需要選擇合適的手術時機，本組患者入院后即進行全面體檢了解患者受傷機制，并實行多科室會診、配合的同時為患者治療取得最佳時機。

所有患者均實行床旁B超檢測、胸穿明確受傷部位，并及時給予相應處理。多發性骨折患者最大的致命因素是低血容量休克，患者出現體溫低，凝血障礙、代謝性酸中毒為臨床表現且相互影響，患者生命受到威脅。故需要對血流不穩定或極度危重的患者實行DCO原則[7]， 待出血量、各項生理指標達到正常范圍后擇期進行手術。手術方法中采用骨盆帶經恥骨聯合水平固定可以在短期內達到穩定骨折縮小骨盆容積的作用，也為后期進一步治療提供條件。創傷患者經過急診手術處理后容易造成機體代謝平衡紊亂，凝血機制受到影響，且影響生命安全，需要及時進行ICU復蘇，所以在搶救治療后應當連續對患者的生命體征進行監測管理，糾正水電解質平衡，酸中毒。

第二階段治療是對骨折定位后的解剖重建[8]，多發性骨折患者，出血及臟器損傷難以避免，手術雖可以相應控制出血但有可能造成更大損傷如患者免疫系統平衡遭到破壞，有可能發生多器官功能受損。故該階段是通過治療提高生存率減少因治療造成的更進一步損傷[9]。根據臨床經驗[10]需要在患者低溫狀態下糾正凝血功能、氧運輸及血流動力學并將酸中毒糾正后擇期進行二次手術。本組患者進行了分期手術，四肢多發性骨折先進行內固定術，為進一步復位骨盆創造手術條件。我們在對本組患者實行四肢內固定術后觀察其情況穩定，未見明顯手術禁忌癥后實行了骨盆骨折解剖重建，療效較好。隨訪18個月期間均未見明顯畸形愈合，患者術后均可生活自理。

總之，DCO原則為臨床提供了治療不穩定骨盆骨折合并多發骨折的新方法，具有較高的臨床運用價值，因此有條件的情況下應進行多中心前隨機臨床對照研究，對DCO治療多發骨折合并骨盆骨折的應用價值進行進一步探討。

參考文獻：

[1]陳勁松.骨科損傷控制在嚴重骨盆骨折治療中的應用體會[J].河北醫學，2011，17（9）：1214-1216.

[2]陳愛寶，龔琦，曾國慶，等.骨科損傷控制結合組合式外固定支架在重癥創傷患者中的應用[J].華南國防醫學雜志，2012，26（4）：388，391.

[3]徐建杰，潘志軍，鄭強，等.骨科損傷控制[J].中華創傷雜志，2006，22（10）：795-798.

[4]王謙，王秋根，汪方，等.骨科損傷控制在嚴重骨盆骨折治療中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（10）：928-931.

[5]馮斌，姚愛明，孟楊，等.損傷控制在不穩定骨盆骨折中的應用[J].徐州醫學院學報，2010，30（12）：869-870.

[6]彭艷紅，蔣桂香，唐琳，等.DCO原則在骨盆骨折合并多發傷患者中的應用及護理[J].護理研究，2011，25（35）：3261-3262.

[7]李會森.DCO在不穩定骨盆骨折合并四肢多發骨折治療中的應用[J].健康大視野，2013，21（4）：14-15.

[8]劉志剛.損傷控制骨科（DCO）在骨科損傷患者治療中的應用分析[J].中國衛生產業，2013，（8）：169.

[9]王秋根，汪方.骨科損傷控制在嚴重骨盆骨折治療中的臨床應用[J].中華危重癥醫學雜志（電子版），2008，1（1）：5-10.

[10]楊越濤，葉永根，柳振華，等.損傷控制骨科技術在嚴重多發傷合并骨折治療中的應用[J].中華創傷雜志，2011，27（5）：399-402.編輯/蘇小梅