微創經皮腎鏡取石術治療兒童腎結石

摘要：目的 探討微創經皮腎鏡取石術治療兒童腎結石的應用和效果。方法 回顧性分析2009年2月～2012年11月45列兒童腎結石的臨床資料，年齡3～12歲，平均6.1歲，男性32例，女性13例，45例均為維吾爾族，右腎結石16例，左腎結石24例，雙腎結石5例，所有患兒行微創經皮腎鏡取石術。結果 所有患兒成功進行了微創經皮腎鏡取石術，無1例該開放手術，37例一期取凈，殘留結石8例，總結石清除率93%，手術平均時間51.4 min（30～80min）術中，術后無嚴重并發癥。結論 微創經皮腎經取石術具有創傷性小，恢復快，并發癥小，結石清除高率等有點，是一種治療兒童腎結石的有效，安全的方法。

關鍵詞：微創；經皮腎鏡取石術；兒童；腎結石

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Treatment of Children with Kidney Stones

Srzegidin Majit， Abdukahall Batul， Dilshat Gomel， Hairila · Wula Mu

（Department of Urology，The first people's Hospital of Kashi area，Kashi 844000，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To investingate the application and effect of minimallyinvasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of pediatric renal calculi.Methods Retrospectively analyze the clinical data of 45 children with kidney stones between February 2009 andNovember 2012，age3-12years old，average 6.1years old，32males ，13females，al the patients were Uyghur 16children wereright kidney stones ，24children were Left kidney stones，5children were Bilateral kidney stones，all patients were received minimally invasivepercutaneous nephrolitiotomy，Results All the minimally invasive percutaneous nephrolitiotomy on the children were successful ，on cases changed to poen operation ，37 cases were cleaned ata first operation ，8cases have residual stones ，Total stone clesarance rate was 86%，the average operation time was 51.4 min（30-80min），no serious intraperative and postoperative complications.Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolitiotomy is an effective and safe treatment in pediatric renal calculi，with the advantagesof less trauma， quicker recovery ，fewer complications， and high stone clearance rate

Key words：Minimally invasive； percutaneous nephrolithotomy； children； kidney stones

小兒尿路結石發病率較低，約占尿路解釋的1%～3%，但在欠發達和發展中國家發病率較高[1]我國新疆區，尤其是新疆喀什地區兒童尿路結石極為常見，小兒腎結石的治療經常可能成為泌尿外科醫師面臨的一個難題，傳統開放手術治療小兒腎結石患者痛苦大，創傷大，并發癥多，具結石易復發，再次開放手術難度更大，隨即腔內隨著腔內技術和腔內器的不斷的完善，腔內泌尿外科迅速發展，腔內技術的應用日益廣泛泌尿結石的治療逐漸向微創及無創發展，尤其是兒童腎結石的處理中微創腔內技術的優越性非常顯著，基本上以取代傳統開放手術。我院2009年2月～2012年11月采用微創經皮腎鏡取石術治療3～12歲兒童腎結石45例，取得良好效果：

1 臨床資料

本組45例（男性32例，女性13例），年齡3～12歲，平均6.1歲。45例均為維吾爾族，右腎結石16例，左腎結石24例，雙腎結石5例，多發性結石7例。結石>1.0～3.0cm，均伴有不同程度的腎積水，術前常規檢查未發現重要臟器功能異常，常規行清潔中段尿細菌培養及藥敏試驗，腹部平片，靜脈腎盂造影，泌尿系CT，泌尿系B超，排除腎臟輸尿管先天性畸形，5例尿細菌培養結果陽性者，術前按藥敏結果抗炎治療3d。

1.2 方法 采用WOLF8.0/9.8輸尿管鏡，第三代瑞士EMS彈道碎石及灌注泵，輸尿管鏡取石鉗，患兒均采用全麻，取膀胱截石位，用WOLF8.0/9.8輸尿管鏡將F4-F5輸尿管導管插入患腎腎盂內，留置導尿管并將輸尿管導管妥善固定，接生理鹽水，形成人工腎積水，改取俯臥位取腋后線12肋下區域為穿刺點，在B超引導下穿刺入理想腎盞，見尿后置入導絲，沿導絲置入pell擴張器，放至F16號擴張鞘，運用瑞士EMS灌水泵，流量200ml/s，將WOLF8.0/9.8陽性輸尿管鏡電視監視下置入，用氣壓彈道碎石機桿擊碎結石再用輸尿管鏡取石鉗鉗夾碎石自外鞘取出，觀察各腎盞無殘留結石后順行放置F5號D-J管，并留置F12號腎造瘺管，術后2～3d攝腹部平片，了解D-J管位置及結石清除率，3～5d拔除腎造瘺管，拔除前常規行造瘺造影，均顯示引流通暢，術后2～3w拔除D-J管。

2 結果

所有患兒均一期粉碎結石，手術平均時間為51.4min（30～80min）一期清除結石37例，8例患兒術后B超檢查殘留結石，>0.3～0.4cm，成功進行了微創經皮腎鏡取石術，無1例改開放手術，37例一期取凈，殘留結石8例，總結石清除率93%，殘留結石兒童家屬于多飲開水，術后3個月隨訪結石完全排除，術中、術后無嚴重并發癥。

3 討論

小兒腎結石發病率低，據國外統計約占結石總體的1%～3%，常與代謝異常，尿路畸形和尿路感染有關，臨床上主要表現為血尿，尿痛，尿頻等癥狀，部分在體檢中發現。我國新疆區為泌尿系結石高發區，尤其是新疆喀什地區兒童尿路結石極為常見，本組患兒均為維吾爾族，有研究顯示民族，飲食習慣，地域性和遺傳可能是新疆小兒結石病多發的主要因素[2]目前小兒腎結石的首選治療方法是ESWL[3]而臨床中對于較大結石，陰性結石或胱氨酸結石等ESWL碎石效果多不理想，往往以開放手術為主，但存在創傷的，恢復慢，腎功能有一定的損害，復雜性結石易殘留結石等缺點。而ESWL不能排除沖擊波和x線對卵巢生殖細胞和睪丸的損害，隨著腔內技術和腔內器械的不斷地完善，腔內泌尿外科迅速發展，腔內技術的應用，日益廣泛泌尿系結石的治療逐漸向微創及無創發展，尤其是兒童腎結石的處理中微腔內技術的優越性非常顯著，1993年由吳開俊等提出Mini-PCNL的新概念，將傳統的PCNL。擴張通由F30降至F16或F14，并以輸尿管硬鏡代替腎鏡手術，顯著降低了手術中大出血，腎皮質撕脫的危險性[4-5]小兒PCNL的指證是：結石較大，梗阻性腎擴張，陰性結石或胱氨酸結石以及ESWL或開放手術失敗者；甚至目前馬蹄腎或孤立腎積石[6]小兒PCNL的操作雖和成人相似，但小兒腎臟，小活動度大，與成人腎鏡相比集合系統偏小，操作比較困難。小兒PCNL應注意：①操作輕巧，避免損傷腎盂輸尿管交界處豁膜，防止發生尿路狹窄。如出血致視野不清，作分期取石：②術中密切監測，盡量減少灌注液（同體溫）的吸收，避免全身性低溫，水電解質和酸堿平衡失調；③小兒PCNL技術要求高，應由經驗豐富的高年資醫師實施；合并UPJ狹窄者可同時行腎盂輸尿管內切開；PCNL需俯臥位，對小兒麻醉要求也高，幼兒宜在插管全麻下手術。小兒PCNL常見并發癥為出血，發熱和血尿，出血是經皮腎鏡碎石術最常見的并發癥，原因主要由于工作通道過粗；術中操作幅度大；碎石時損傷腎血管；穿刺擴張時損傷腎動脈等造成的。出血造成視野模糊，增加取石難度，延長手術時間，常被迫中止手術行二期取石，本組無1例術中，術后出血并輸血者，有8例術后體溫為38.0 C°～38.5C°，經抗感染治療恢復。30例患兒術后均有不同程度血尿，1d后轉清40例（93.1%），5例患兒2～3d后尿色變清，低體溫是小兒結石PCNL又一常見并發癥。Robert等n3在成人經皮腎鏡取石術中，用室溫灌注液沖洗，手術結束時絕大多數患者體溫會降低2C°。AL-shammari等通過研究發現灌注液溫度，手術時間，手術室溫度是患兒低體溫的主要影響因素，手術時間超過150min，絕大多數時間，適宜的手術室溫度可避免患兒體溫過低[7]本組病例由于充分注意引起低體溫的因素，術中采用加溫灌注液，提高手術室溫度，控制手術時間（一般不超過80min），僅1例術中出現寒戰，經對癥治療和保溫處理后恢復，術后也無1例出現低體溫。我們在腎穿刺之前景輸尿管鏡置入F5.0輸尿管腎盂，滴注生理鹽水造成人工腎積水以提高腎穿刺成功率；同時輸尿管導管的置入及持續滴注液可防止碎石進入輸尿管導致碎石殘留。本組患兒8例雖殘留結石，但殘留結石直徑0.3～0.4cm，術后3個月隨訪結石完全排除，隨訪2～6個月，無結石復發。

總之，微創經皮腎輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術治療小兒腎結石具有創傷小，并發癥小，手術效果好，可以重復操作等優點，適用于陰性結石，結石直徑〉1.5cm，鹿角形或部分鹿角形結石，ESWL治療效果欠佳的小兒腎臟結石，是小兒腎結石微創，有效，安全的治療方法。

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編輯/蘇小梅