CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺胰腺假性囊腫引流術(shù)的臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液或置管引流術(shù)在胰腺假性囊腫的臨床應(yīng)用。方法 在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺25例胰腺假性囊腫。穿刺抽出的囊液，常規(guī)測定淀粉酶含量，單純穿刺抽液5例，置管引流20例，囊腔內(nèi)注射無水酒精3例。結(jié)果 25例均痊愈，隨訪12～24個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論 CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺抽液或置管引流是胰腺假性囊腫有效的治療方法之一，常規(guī)測定囊液淀粉酶含量有助于明確診斷。

關(guān)鍵詞：CT引導(dǎo)；胰腺假性囊腫；引流

CT-guided Percutaneous Drainage of Pancreatic Pseudocysts Clinical Application

JIANG Jun，DAI Shu-quan，TAN Yuan

（Department of Radiology，Jintang County First People's Hospital，Chengdu 610400，Sichuan，China）

Abstract：Objective Investigate CT-guided Percutaneous Aspiration or catheter drainage of pancreatic pseudocysts in the clinical application.Methods CT-guided percutaneous pancreatic pseudocyst in 25 cases. Puncture the cyst fluid， Routine determination of amylase， Simple puncture fluid 5 cases， Drainage catheter 20 cases， Intracavitary injection of absolute alcohol three cases.Results 25 cases were cured， 12-24 months follow-up no recurrence.Conclusion CT-guided percutaneous aspiration or catheter drainage of pancreatic pseudocysts effective treatment methods， Routine determination of cyst fluid amylase help confirm the diagnosis.

Key words： CT-guided； Pancreatic pseudocyst； Drainage

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）繼發(fā)于急、慢性胰腺炎或胰腺創(chuàng)傷，最常見于急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉芽組織囊壁包裹的胰液積聚。常規(guī)采用外科手術(shù)引流或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液、經(jīng)皮穿刺置管引流，其療效確切，但并發(fā)癥較多，病死率5%～12%[1]。CT引導(dǎo)下胰腺假性囊腫引流因其損傷小且療效顯著：

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男18例，女7例，年齡35～70歲，平均46歲，單個囊腫21例，多發(fā)4例，外傷性胰腺囊腫3例，急性胰腺炎合并胰腺囊腫19例，胰腺囊腫合并胰性腹水、胰胸瘺2例，其中1例入院時被誤診為巨大肝膿腫，左膈下膿腫、左側(cè)反應(yīng)性胸腔積液，另1例被誤診為左葉肝膿腫，左腎周膿腫，左側(cè)反應(yīng)性胸腔積液，所有患者入院后測定血淀粉酶均>256U/dL，尿淀粉酶>512U/dL，囊性最大徑7-19cm。

1.2適應(yīng)證 急性壞死性胰腺炎合并胰腺及胰周膿腫形成，雖經(jīng)合理的支持治療，但臨床癥狀仍急劇惡化。

1.3禁忌證 有出血傾向，身體衰竭，嚴(yán)重的心臟病，合并急性胰腺炎而未得到有效控制

2 方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前禁食4～6 h。查血常規(guī)、凝血四項、心電圖，查看引流部位有無皮膚、軟組織感染。同時術(shù)前詳細了解患者病史，分析臨床資料、影像資料，進行術(shù)前談話盡可能尋求患者配合，并簽署知情同意書。準(zhǔn)備好搶救藥品及設(shè)備。②穿刺包一個，2%普魯卡因或利多卡因數(shù)支，相應(yīng)型號的穿刺針，如21G的探針1-2根、8～14Fr引流管、20ml注射器、18～23 G抽吸針、導(dǎo)絲、引流袋、擴張器、生理鹽水等。

2.2手術(shù)方法 ①根據(jù)病變部位，取仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位，分析CT和其他影像資料以判斷囊腫部位，采用自制金屬網(wǎng)格定位標(biāo)示協(xié)助定位，CT掃描，以病灶最大截面兼顧解剖合理層面作為進針的最佳層面，選擇避開解剖結(jié)構(gòu)，損傷最小的最短途徑作為進針路線（如圖1），用\"定位筆\"標(biāo)示穿刺點。②常規(guī)消毒皮膚，準(zhǔn)備麻藥、穿刺包、注射器、無菌手套。穿刺進針后對準(zhǔn)穿刺點再次行CT掃描檢查證實針尖位于靶位點，選擇合適型號PTCD引流管，抽取囊液送檢，最后掃描確定引流管位置，滿意后縫合固定，消毒包扎切口，抽吸囊液，當(dāng)不能再抽出囊液時，用含抗生素的生理鹽水5～10 ml 低壓緩慢反復(fù)沖洗、抽吸，結(jié)束后，用連接管同負(fù)壓引流袋持續(xù)引流（如圖2～3）。

2.3拔管指征 患者自覺癥狀緩解，體溫及血常規(guī)正常，引流液清亮或血清樣，每日少于10ml，夾管3d后超聲或CT顯示囊腫直徑<2 cm便可考慮拔管。

3 結(jié)果

穿刺3～30次，其中外傷性胰腺囊腫2～9次，胰腺合并胰腺囊腫6～17次，胰腺囊腫合并胰性腹水、胰胸瘺11～22次。每個囊腫每次抽出液體量80～1000ml，每例總量130～20000ml。囊液、胰性腹水、胸水的淀粉酶含量730～5620U/dl，20例需行囊腔內(nèi)置管引流，其中同時行腹腔引流1例。胸腔閉式引流1例，5例因為引流量逐日增加，行經(jīng)引流管造影。其中2例被發(fā)現(xiàn)囊腔于主胰管相通，改行開腹囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)，另3例囊腫與胰管不相通，經(jīng)引流管向囊腔內(nèi)注入無水酒精，量為每日引流量1/4～1/3，1h后再開放引流。25例均痊愈，住院時間15～30d，每2個月門診B超或CT復(fù)查，平均12～24月，均未見胰腺囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

CT引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺外引流術(shù)損傷小、安全有效、成功率高、并發(fā)癥少，是一項微創(chuàng)技術(shù)。主要指征為：①囊腫直徑大于5cm；②短期快速增大的囊腫；③囊腫感染；④經(jīng)1～3w觀察囊腫不減小者；⑤囊腫壓迫鄰近胃腸道等臟器，臨床癥狀嚴(yán)重者；⑥持續(xù)不緩解的疼痛；⑦超聲引流失敗病例。CT引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)可作為不愿進行外科手術(shù)、危重不適宜外科手術(shù)者，以及早期假性囊腫未完全成熟患者的首選治療[2]，也可作為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急減壓措施以改善患者全身狀況，為進一步手術(shù)創(chuàng)造條件。

2.1CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺對胰腺囊腫的診斷價值 超聲引導(dǎo)穿刺抽液不僅可以治療胰腺囊腫，而且對明確診斷也有非常重要的意義。通過觀察抽出液的顏色、性狀等，并將囊液作常規(guī)、生化（包括淀粉酶含量測定）和腫瘤細胞學(xué)檢查，有助于明確診斷[3]。本組25例中有2例在入院時經(jīng)CT、B超檢查被誤診為肝膿腫，尤其是2例合并胰性腹水、胰胸瘺的患者，分別被誤診為巨大肝膿腫、左膈下膿腫、左側(cè)反應(yīng)性胸腔積液。我們在穿刺抽液后發(fā)現(xiàn)抽出液并非血性或膿性，而呈棕黃色、透明無腫瘤細胞，并且囊液以及胰性腹水、胸水的淀粉酶含量均高于血、尿淀粉酶含量。故明確診斷為胰腺假性囊腫。

2.2CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺對胰腺囊腫的治療價值 對胰腺囊腫的治療，以往主張行囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)或胰體尾部切除術(shù)。有研究表明：在囊腫形成6～8w以后囊壁才成熟，此時行內(nèi)引流術(shù)較完全，否則容易發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，但在胰腺囊腫形成后6w內(nèi)，可能出現(xiàn)囊腔內(nèi)大出血，囊腫潰破，穿破周圍臟器，或因囊腫迅速增大壓迫周圍臟器引起一系列合并癥[4]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽液或置管引流可明顯減少這些合并癥。而且具有創(chuàng)傷小，可多部位、重復(fù)進行等優(yōu)點，可以取代部分患者的手術(shù)治療。筆者認(rèn)為：對胰腺囊腫患者，均可在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺抽液治療并明確診斷。但下列情況需手術(shù)治療：①囊腫壁較厚，有些甚至已鈣化；②囊腔與主胰管相通；③胰腺囊腫已侵蝕較大的血管導(dǎo)致大出血；④囊腫已破潰至腹腔引起急性彌漫性腹膜炎。

2.3治療方法的選擇 我們體會在下列情況下需要行置管引流：①首次穿刺抽液量大（每次每個囊腫≥300ml）；②囊液內(nèi)碎屑較多，肉眼可見絮狀物；③穿刺抽液5次以上，而且抽出液量逐次增加；④穿刺后疑有囊液滲漏至腹腔；⑤胰腺囊腫合并細菌感染發(fā)展成胰腺膿腫，在囊腫內(nèi)置管引流，不僅可以反復(fù)灌洗囊腔，而且若發(fā)現(xiàn)引流液逐漸增多，可經(jīng)引流管造影明確囊腔與主胰管是否相通。如果相通需要手術(shù)治療，否則可向囊腔內(nèi)注射少量無水酒精，破壞囊壁。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胰腺假性囊腫引流術(shù)，能夠縮短病程，提高臨床治愈率，且并發(fā)癥少，成功率高。

參考文獻：

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[4]朱宗耀，龔勇.急性胰腺炎后胰腺假性囊腫的診治[J].中國醫(yī)師進修雜志，2010，33（31）：57-58.編輯/蘇小梅