經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥18例的近期療效

摘要：目的 評估經皮椎間孔鏡

關鍵詞：椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；射頻消融

The efficacy of 18 Patients with Disc Herniation Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar TESSYS

HUA Guo-tian，YUAN Zhi-gang，LAI Mao-wen

（Dongcheng District people's Hospital of City，Dongguan，523007，Guangdong，China）

Abstract：Objective To evaluate the preliminary clinical outcomes of percutaneous transformational endoscope discectomy（PTED）in treating lumbar disc herniation after conservative treatment.Methods Totally 18 patients with single lumbar disc herniation failed in conservative treatment and then received posterolateral （PTED Clinical outcomes were evaluated by visual analogue scale（VAS），Oswestry disability index（ODI）and modified Macnab criteria before and after the operation.Results The postoperative VAS scores（3.6±0.8，3.2±0.7，2.5±0 .6 at 1 day，1 week and 1 months）were significantly lower than preoperative one（8.74±1 4 ， P<0.01）The postoperative ODI（32.2%±8.2%，21.3%±4.9%，18.8%±8.3%at 1 day，1 week， 1 months）were also significantly lower than preoperative one（82.2%±12.6%，P<0.01）.According to the modified Macnab criteria，the therapeutic outcome was excellent in 7 cases，good in 9，fair in 2，and poor in 0.Transient nerve palsy occurred in one patient on day 1 after operation and disappeared after 3 days without special treatment.Conclusion The preliminary study shows that PTED is safe and effective in treating lumbar discherniation.

Key words：Transformational endoscope；Lumbar intervertebral disc herniation；Radiofrequency

腰椎間盤脫出癥（lumbar disc herniation， LDH）是臨床的常見病，多發病，其治療方法和療效一直是外科醫生的一個熱門話題。在脊柱手術，后路切開手術方法被廣泛應用于LDH的治療。用更新的技術和手術器械的進步，微創手術已逐漸應用于臨床，椎間孔鏡（椎間孔鏡下脊柱內固定系統， TESSYS ）技術是目前比較流行的微創技術。

1資料與方法

1.1一般資料

1.2手術器械 THESSYS脊椎椎間孔內窺鏡系統（德國齊柏林公司）和熔化溫度低的射頻機（埃爾曼公司在美國） 。

1.3方法 手術衛生床邊，患者腰墊，使腰椎后正中線上平行于床面。靜脈滴注氟比洛芬酯100 mg輔助鎮痛，必要時1～2 mg靜脈注射咪達唑侖鎮靜適中。術前用定位網絡下的C形臂X線透視確定椎間盤體表投影和標記病理變化。取髂前上棘1公分責任的椎間盤水平線上和脊柱中線附近后10～12 cm為進針點開放。皮下至肌層注射1%利多卡因行穿刺的方法一步步浸潤麻醉。穿刺針與軀干矢狀面成10°～20°角在X線透視下根據椎間盤椎間孔的病理變化緩緩刺入。用22號穿刺針注射碘在海醇注射液中的椎間盤（歐洲是帕克）和亞甲基藍1∶9混合注射2～3 mL，磁盤映像染色，疼痛和可以復制的測試，誘發腰腿痛，四肢放射性疼痛的患者，以核實診斷。針頭插入導管穿刺針抽取和導絲刀切割皮膚約7 mm，沿螺套膨脹套管，分步實施與環鉆擴孔骨組織，最終投入工作套管，確定9內鏡右后殼位置連接，通過顯示面板髓核鉗在椎間盤后半部藍染組織，倒退椎間孔鏡，探針以除去藍染突出周圍神經根組織劑，以確保該神經根減壓，充分沖洗殘余，髓核射頻出血牽引裝置后，縫合針，結束[1-2]。術中使用的埃爾曼射頻消融技術止血，修復損壞的光纖環。

1.4術后治療

1.5療效評價

1.6統計學處理 應用SPSS13.0軟件對數據進行統計分析。對患者術前和每次腰痛術后隨訪時間點，腿痛VAS方差重復測量數據分析的分支進行審查，并指兩兩比較，JOA評分及ODI配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

3討論

3.1 TESSYS技術與傳統手術相比 由于Mixter編寫[1]椎間盤切除后首次報道，腰椎后路椎板開窗減壓術與髓核切除術逐漸成為標準的手術治療LDH的治療。但是，由于在周圍的組織，骨骼和神經損傷和手術的患者在全身麻醉下，并導致術后并發癥的發生率較高的操作的開放式手術操作[2]。雖然傳統的手術治療效果，但仍有5%的患者復發[3-4]。后引起的硬膜外瘢痕組織，以形成相應的臨床癥狀的患者的10%以上，和瘢痕的形成不可避免地加入到第二操作困難[5]。基于現有的傳統手術的缺陷，學者在國內外多年來一直試圖利用微創手術治療LDH的。PTED局部麻醉下完成，避免了患者因全麻發生的合并癥；神經損傷的發生率低，術后切口輕度疼痛，對止痛藥物的依賴小；對周圍正常組織干擾較小，可以保持自己的腰解剖和生物力學穩定性，減少醫源性脊柱不穩的發生，同時減少術后椎管瘢痕組織的產生形成，二次手術修復相對簡單，提供良好的視野，可以安全切除椎間盤內部組織；可以早期下床活動，恢復較快。

3.2與傳統的微創手術相比 傳統的微創手術有膠原酶溶解，經皮切割吸引，激光汽化（PLDD），等離子成型，臭氧，射頻消融等方法，這些屬于間接減壓治療。經常使用的髓核中心減壓，使突出回縮，最終使受壓部位間接減壓，從而緩解癥狀。然而，術后影像學檢查可見突起往往仍然存在。其結果是，這些技術是難以防止復發，也難以保持良好的遠期療效。PTED采用的是通道工作的解剖結構，實現微創概念的真正意義，不僅能徹底清除髓核的退變，并能夠直接治療椎間盤突出癥，脊髓和神經根的直接解壓的切除，患者術后腰腿痛癥狀即可消失[6]。

3.3 TESSYS技術特點 1998年美國安東尼·楊YESS技術率先醫生2002年德國教授Hoogland基于YESS技術THESSYS技術提出。 PTED的TESSYS技術的優點是：①直接經安全三角穿刺進入直接椎間盤突出癥區域，微觀精確去除突出的椎間盤，解除神經根的壓迫；②微創：切口僅7 mm，通過橫向的方式達到目標區域，不是由脊椎肌肉和韌帶的破壞，不要移除椎板，對威脅椎脊柱的穩定性無影響；③術后恢復快：可以在第2 d下床活動，6 w后基本恢復正常工作。縮短患者住院時間，減少其經濟負擔。④低風險：所有患者在局部麻醉完成手術，既避免全身麻醉風險，又減少神經根損傷的幾率；⑤術中結合埃爾曼射頻消融技術，不僅可以在直視下止血，修復損壞的光纖環，同時可以融化椎間盤表面敏感的神經終端受體，緩解癥狀[7]。

操作TESSYS技術操作成功率和適應癥的選擇有較大的關系。早期認為非包含型和中央型椎間盤突出，不適合經皮內窺鏡手術[8]，隨著技術的進步TESSYS技術可以直接在直視下取出突出的椎間盤組織，并且取得了良好的臨床療效。現在，是幾乎所有的LDH都適合的技術[8-9]，但這都是基于一定的操作經驗的基礎上實行的。早期應用該技術，我們認為主要適應癥是無鈣化的包含類型腰椎間盤突出，操作技能熟練后，后縱韌帶下脫出型、游離型甚至巨大型腰椎間盤突出患者也可以應用這項技術。值得一提的是，椎間盤突出的大小不是影響操作的決定因素，椎間盤突出鈣化是否屬于手術禁忌癥仍有爭議[9-10]。

不同于間接減壓的YESS技術， TESSYS技術通過逐級消除關節的一部分，擴大椎間孔，直接將突出的椎間盤組織切除并進行解壓。所有的操作都椎管內進行了的，所以你必須要小心，以防止脊髓和神經的損傷。術前應仔細閱讀影像學資料，確定突出的椎間盤和神經根的位置時，因為突出位于神經根腋，所以最安全的穿刺入路之一，是接近椎間孔，穿刺針穿刺的下部方向應該是朝著下一個頂部的椎板。對位于神經根肩側的突出進行穿刺時，穿刺方向應略偏向椎間隙外側。針不應該接近近端椎間孔，以避免將針損壞或膨脹套管鉆孔和研磨椎間孔過程中擠壓神經。在手術過程中患者應保持清醒，并及時將不適報告醫生，一旦出現下肢放射性疼痛，麻木和無力，術者應及時調整穿刺點和方向，以避免損壞導致神經損傷。擴大椎間孔的患者術者應該在透視的角度下細心操作，避免太用力導致神經損傷。對于疼痛敏感的患者，在擴大椎間孔時，當給予適量麻醉藥物，以防止由于過度麻醉導致神經阻滯的發生。

PTED適應癥和腰椎板開窗去除髓核的適應癥是相似的。該研究認為，椎間孔狹窄和側隱窩狹窄的患者不適合PTED ，但也有學者報道PTED可以擴大椎間孔狹窄，臨床效果滿意[10]，因此隨著手術技術和設備的改進，也適用于椎間孔狹窄，側隱窩狹窄和高髂嵴L5～S1中央型腰椎間盤突出癥的患者。

PTED也有局限性，不適合應用在腰椎管狹窄癥，腰椎不穩，患者椎間盤狹窄明顯，高L5～S1髂嵴的位置椎間盤突出癥，操作空間小，難以操作。學習曲線陡峭，較長時間才能實現良好的手眼協調能力，并需要一套完整的先進的設備操作，術者要很長時間才能掌握的技術。

總之， PTED不僅是切口小，術中的出血少和組織損傷輕，術后恢復快等優點，其視野清晰，操作安全可靠，同時可以完全消除對神經根的壓迫，是處理橫向問道型腰椎盤突出癥安全，有效的手術方法。手術過程中準確快速的穿刺和術中仔細的操作是手術成功的關鍵。

參考文獻：

[1]Mixter W J， Barr J S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal [J]. NEnglJMed， 1934， 211：20 5-210.

[2]Hermantin F U， Peters T， Quartararo L， et al. A prospective， randomized study comparing the results of open dis-cectomy with those of video assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. J Bone Joint Surg Am， 1999， 81（7）：958 -965.

[3]Hoogland T， Brekel D K， Schubert M， et al. Endoscopic transformational discectomy for recurrent lumbar disc herniation： a prospective， cohort evaluation of 262 consecutive cases[J]. Spine （Phila Pa 1976）， 2008， 33（9）：973- 978.

[4]Nellensteijn J， Ostelo R， Bartels R， et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations： a systematic review of the literature[J]. Eur Spine， 2010， 19（2）：181-204.

[5]Ruetten S， Meyer O， Godolias G. Epiduroscopic diagnosis and treatment of epidural adhesions in chronic back pain syndrome of patients with previous surgical treatment： first results of 31 interventions[J]. Z 0rthop Ihre Grenzgeb， 2002， 140（2）：171-175.

[6]劉寶平，何強，范先東，等.經皮椎間孔經治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].人民軍醫，2011，54（6）：472-473.

[7]李振宙，吳聞文，侯樹勛，等. 側后路經皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環成形術治療椎間盤源性腰痛[J].中國微創外科雜志，2009，9（4）：332-335.

[8]Ruetten S， Komp M， Godolias G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transformational approach-technique and prospective results of 463 patients[J]. Spine， 2005，30（22）：2570-2578.

[9]Choi G， Lee S H， Raiturker P P， et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc her-niations at L5/S1 using a rigid working channel endoscope[J]. Neurosurgery， 2006，（1 Suppl）：59- 68.

[10]Tzaan W C. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J]. Chang Gung Med， 2007， 30（3）：226-233.

編輯/肖慧