電子病歷首頁書寫存在的問題與對策

摘要：總結我院實施電子病案后出現的病案首頁內容書寫存在的問題，對問題出現的原因逐一分析，提出解決問題的可行性措施，為電子病案的進一步實施奠定基礎，保證電子病案信息客觀、準確、完整。

關鍵詞：醫院信息化；電子病案首頁；問題；對策

隨著信息技術的不斷進步，醫院信息系統（hospital information system，HIS）的大規模應用已成為醫療改革的必然趨勢[1]，也是醫院未來發展的必然趨勢，電子病案應運而生。電子病案作為臨床信息系統的核心，在醫療質量和醫療安全管理中發揮著不可替代的重要作用，而病歷首頁是臨床診斷與治療的\"縮影\"，其書寫內容的質量涉及到科室工作指標和各項醫療數據的準確性，影響到管理質量，只有準確填寫首頁各項內容，才能保證信息資料的客觀、規范、完整。現對我院電子病案首頁內容書寫中存在的問題進行分析、總結，以進一步完善電子病案首頁管理。

1 存在問題

1.1基本情況 ①患者身份證號碼不填或填寫錯誤，年齡填寫錯誤，出生信息與身份證內容不符。這些均可影響到患者司法、保險及報銷等；②家庭住址、戶口住址以及聯系人住址不填或填寫不詳細、不準確，致使惡性腫瘤患者信息上報工作不能進行；③聯系人不填或將聯系人名字寫錯；電話號碼填寫錯誤或不填寫，導致某些隨訪工作不能正常進行。

1.2醫療信息 ①主要診斷與其他診斷順序混亂，主要診斷是指醫療過程中對身體危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷[2]，除了總則，主要診斷的選擇還有若干具體的原則，在我院電子病案首頁診斷信息填寫中發現：醫師對主要診斷選擇原則的了解含糊不清而導致主要診斷和其他診斷次序選擇填寫錯誤；②診斷名稱填寫不完整，如\"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病\"書寫為\"冠心病\"；③目的不明確，如\"乳腺癌術后\"，是化療還是做其他治療？④漏填寫診斷，如：病理結果提示為\"子宮內膜不典型增生\"，但首頁中出院診斷未填寫；⑤病程記錄中有藥敏史，但病案首頁中藥物過敏項目漏填；⑥外傷患者損傷與中毒外部因素漏填或填寫太籠統，如\"車禍\"、\"跌倒\"、\"他傷\"等，沒有具體寫出受傷在何處以及如何造成，給ICD-10編碼造成困難；⑦手術名稱及操作名稱填寫不規范或漏填；⑧其他：如尸檢項未做而填寫\"否\"，正確應當劃\"/\"；血型未填或填寫錯誤；住院天數填寫錯誤等。

2 原因分析

2.1對電子病案首頁的正確填寫的重要性認識不夠，工作馬虎，或表現為職業倦怠[3]。

2.2臨床醫師負擔加重 隨著國家醫保和農村醫保制度推行，住院患者數明顯增加，平均住院日縮短與病床周轉加快后，使得臨床醫師工作量有增無減，長時間超負荷工作而產生一些缺漏。

2.3部分醫務人員法律意識淡薄，沒有認識到病案是最有力的法律依據[4]。

2.4對電子病案首頁的規范填寫以及填寫內容不夠熟悉，對某些內容還存在概念不清楚。

2.5部分臨床科室質控醫師、質控護士對電子病案書寫的重視度不夠，對病歷審查流于形式，應付簽字，質控制度落實有缺陷。

3 改進措施

3.1高度重視病歷首頁質量檢查 電子病案首頁是信息最集中、最核心的部分，是醫療質量統計、教學、科研信息的主要來源，也是國際疾病分類統計及DRG付費的依據[5]。加強法律意識教育和\"三基\"\"三嚴\"培訓，提高醫務人員對病案首頁質量重要性認識，切實提高電子病案首頁書寫水平。

3.2舉辦電子病案首頁填寫專題講座，聘請病案質控專家進行指導、講座，使醫務人員對病案首頁的各項內容、概念\"了如指掌\"、\"胸有成竹\"。

3.3科主任是醫療質量的第一責任人，落實科主任醫療負責制，是提高質量的最有效途徑。建立健全住院醫師、上級醫師、科主任三級質量管理模式，強調\"全程質控為主，終末質控為輔\"，定期組織病案質量檢查考評，發現問題，及時整改。

3.4強調臨床醫師與質控醫師的交流，病案管理人員與臨床醫師的交流，共同把好病案質量關。

3.5領導重視，加強環節質量控制[6]，醫院領導、醫務科要對電子病案首頁的填寫給予重視，將此項工作制度化，把電子病案首頁的質量問題由\"事后檢查\"轉變為\"過程控制\"。

總之，領導重視、科室建設、質量管理，通過以上綜合措施將電子病案首頁填寫標準化、規范化、制度化。

參考文獻：

[1]陳麗欣，張榮霞，劉燕超.電子病歷的現狀及發展[J].中國誤診學雜志，2009，9（10）：2285.

[2]劉愛民.醫院管理學﹒病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003：179.

[3]李永鑫，譚亞梅.醫護人員的情緒勞動與工作倦怠及工作滿意度的關系[J].中華護理雜志，2009，44（6）：506-509.

[4]王興林，姚軍.電子病歷潛在的法律責任分析及研究[J].中華醫院管理雜志，2007，23（2）：140-142.

[5]曹秀堂，劉志敏，薛萬國.基于電子病歷的醫療質量檢測與評估[J].中國衛生質量管理，2010，17（5）：6.

[6]徐太勇.病歷環節質量缺陷主要表現與控制[J].中國衛生質量管理，2005，12（3）：22-24.

編輯/哈濤