案例教學法在老年科護士壓瘡護理規范化培訓中的實踐

摘要：目的 案例教學法在老年科護士壓瘡護理規范培訓中的做法。方法 在臨床壓瘡護理規范化培訓中實施案例教學法，闡述案例的設計原則及具體實施方法，將壓瘡新分期及護理新進展的內容融入案例中，通過對老年科護士系統、規范的培訓，提高了護士對壓瘡護理的感性認識，對全面掌握壓瘡護理能力提供了實際參照。結果 老年科護士對壓瘡新分期及護理新進展有了直觀認識，再通過臨床實例的反復實踐，護士的壓瘡護理能力得到了提高，能及時評估及處理不同分期的壓瘡，為壓瘡的預防和護理提供了保障。

關鍵詞：案例教學法；壓瘡護理；案例設計；護士

案例教學法（ease teaching method，CTM）是教師在教學過程中，將學生帶入特定的事件情景中分析問題和解決問題，以案例討論為主要教學形式，讓學生通過分析和研究，主動學習，從案例中歸納出一般原則，加深學生對基本原理和概念的理解，注重培養學生解決實際問題的能力[1]。壓瘡護理是臨床護士必須掌握的基本技能，隨著護理學的迅速發展，壓瘡護理已有了新的進展：從壓瘡分期、愈合理論、以及新型敷料的使用等。老年科患者是壓瘡的高危人群，如何對老年科護士進行系統、規范化的壓瘡護理培訓顯得十分重要。根據老年科的特點，通過設計，收集各期壓瘡案例，用數碼相機拍攝成照片，制成多媒體，配以一定文字說明，通過講解、討論、再回到具體的病例進行實踐，有效提高了低年資護士護理壓瘡的能力：

1 臨床資料

選取我院老年科護士101名作為研究對象。

2 方法

2.1案例的設計 案例設計遵循科學性、可行性的原則，根據臨床實踐，不斷補充、完善。按照美國壓瘡專家組2007版分期標準[2]，將壓瘡分為可疑深部組織損傷、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期壓瘡6個分期。具體標準如下：I期壓瘡：壓之不退色的局限紅斑，但皮膚完整。有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚溫度發熱或冰涼。Ⅱ期壓瘡：粉紅色的擦傷、完整的或開放（破裂）的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。Ⅲ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外。可見皮下組織，可能有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潛行和竇道。可疑深部組織損傷（Suspected deep tissueinjury，SDTI）：瘀傷或紫色水皰，局部皮膚完整，但可出現顏色改變。如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷；在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以發現。難以分期的壓瘡：全層傷口。失去全層皮膚組織，潰瘍被腐痂或痂皮覆蓋，只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。將典型病例按照評估、處理、預后及評價的程序設計，采用圖文并茂的PPT進行講解、討論，將理論知識與臨床實踐緊密結合，有效的提高了老年科護士壓瘡護理的能力。

2.2案例的實施 實施步驟分為準備階段、案例導入與討論、實踐與收獲。

2.2.1準備階段 為了加深印象和促進主動學習意識，在案例教學法實施前，要求護士對壓瘡分期及最新進展進行復習和檢索，在講解時能主動思考，集思廣益，充分討論，加強理解。

2. 2.2案例導入與討論 案例1示例：患者，男，87歲，以\"老年細菌性肺炎、腦血管后遺癥、老年癡呆、壓瘡（分期：可疑深部組織損傷、不可分期壓瘡）\"收住。身體評估：體溫：36.4℃，脈搏110次/min， 呼吸22次/min，血壓130/70mmHg，身高173cm、體重不祥，消瘦，神清，不能進行語言溝通，臥床為主，生活自理能力喪失，老伴照料其日常生活。皮膚評估：骶尾部有13cm×18cm皮膚損害，表面有厚厚的黃色痂皮覆蓋，有少許膿液滲出伴有明顯惡臭，周圍皮膚發紅，潮濕，觸之有明顯波動感。實驗室檢查：血漿白蛋白26g/L。討論：問題1：評估患者病情，列出相應的護理診斷；問題2：壓瘡的分期，引導護士根據壓瘡2007版分期標準進行討論，準確分期，尤其是兩個分期的壓瘡在同一部位出現，要分析兩個分期的病理特征及臨床表現之間的直接與間接關系。問題3：患者壓瘡發生的原因與愈合之間的聯系，關注患者全身營養與壓瘡愈合的關系，分析患者目前的營養狀況及可以采取的營養攝入途徑。問題4：采用的換藥方法：傳統換藥方法與濕性愈合理論、新型敷料的使用，兩者之間對傷口愈合有什么利弊。問題5：處理傷口的告知原則：壓瘡現在的狀況是痂下感染，表面結痂。必須與家屬或照顧者溝通，這兩個分期的壓瘡如果通過清創和切開引流，創面會比現在看到的傷口要大得多，沒有征得同意，原則不貿然清創和切開引流，以免有糾紛的隱患。問題6：傷口的預后：要進行充分的評估，及時將傷口進展與家屬溝通，尤其是傷口愈合進展與患者全身狀況、營養有密切的關系，取得家屬的配合及理解。問題7：對各分期壓瘡掌握病理特點：正確識別Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡的區別及不同表現，打破目前的認識：皮膚未破不是壓瘡。何為壓之不退色的發紅。可疑深部組織損傷與不可分期壓瘡之間的不同，它們之間的特點。有利于準確判斷分期。問題8：預防壓瘡的誤區；溫度、濕度、床頭抬高角度等等因素對皮膚的影響。引導大家關注在日常護理中的細節，使每項預防護理措施有效、到位。問題9：老年壓瘡與家庭、社會關系：啟發護士對我國面臨的人口老化的認識，隨著人口老齡化進程的加快，多病共患，自理能力下降，各種機體功能減退是老年人成為壓瘡高發人群的危險因素。

2.2.3實踐與收獲 通過案例教學法的實施，縮短了臨床與理論之間距離，將各知識點貫穿于講解和討論中，增加了護士的感性認識，對全面掌握壓瘡規范護理提供了實際參照。有了直觀認識，當有新的患者時，再通過臨床實例的反復實踐，護士的壓瘡護理能力得到了提高，能及時評估及處理不同分期的壓瘡，為壓瘡的預防和護理提供了保障。

3 討論

3.1案例教學法拉近了臨床與理論之間的距離 在實踐中，沒有一定的工作經歷，在短時間內很難將壓瘡的分期一一實踐過來，借助現代信息教育技術，為案例導入與準備提供了技術支持，通過影像、圖片、文字等資料再現案例的真實場景，使護士如身臨其境，從而增加感性認識

3.2案例教學法提高了護士臨床壓瘡護理能力 在案例教學法的實施中，通過直觀的例子，將理論知識與臨床案例有機結合，激發了護士思考和探究的興趣，做到了理論與實際的過渡性鏈接。案例將抽象的理論知識具體化，提高了聯系實際、解決護理問題的能力。

3.3案例教學法提升了護士評判思維的能力 案例教學法需要護士和講解者之間加強互動，對于護士主動思考，積極提出自己的認識和見解有很大的鼓動性，激發護士主動學習的動機，提升護士在學習中的自主性，激發創造潛能，最大限度地啟發護士的分析和判斷能力有著積極的意義，培養了護士具備評判思維的能力。

參考文獻：

[1]郝萍.案例教學法在護理營養教學中的應用及效果[J].中華護理教育，2013年，10 （1）：13.

[2]蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預測和預防實踐指南[M].南京：東南大學出版社，2009：1-3.

編輯/蘇小梅