醫生也有無奈

過度保護院方的權益

中國現在的醫生執業制度特別死板，執業證書上寫了你在積水潭醫院上班，那么你就只能在積水潭醫院行醫，哪怕你去離積水潭醫院100米的醫院去做個手術，從理論上講都是非法行醫。中華人民共和國的醫生在中華人民共和國的領土上，竟不能自由地看病。

變更執業地點時需要原單位的同意，這也是許多醫生被“折磨瘋了”的一點。還有，執業證書必須每年由單位送衛生部門進行注冊。這個過程有時會很長，若拖到注冊期之后，一年之內連個處方都開不了，有的甚至是兩年，哪個年輕醫生受得了兩年的空白期？

《執業醫師法》的一些規定，讓醫生處在與醫院談判時弱勢的一方。《執業醫師法》中規定，醫生想要拿到合法的執業執照需要由所在機構申請。

其實不難了解這項規定的初衷——“就好像一只雞不能臨到生蛋的時候跑到別人家去。”

但更好的解決方式可以是將醫生的執業資格與雇傭關系拆開，執業資格由第三方機構來認證，不再通過醫院，這樣醫生與醫院都獲得了選擇的自由。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，應當盡快修改《執業醫師法》：“取消對醫生執業的限制，凡是有合法執業醫師資格證書的醫生，可以自主開辦個體或合伙制診所，這是優秀醫生進入社區的一個先決條件。”

被誤解的“民粹”

朱恒鵬稱自己是一個經濟學愛好者，經常會與一些人線下交流，場面往往是他作為唯一一個反對方與眾人辯論。他常常舉歐洲革命中“流氓無產者”的例子，試圖說服那些將“自由市場”想得太過美好的“奧派弟兄們”。

在一次錄制節目中，有個老專家就說，看病貴看病難需要政府掏錢解決，然后滿場都是老頭老太太嘩嘩的掌聲。老太太自己還說每月就1000塊錢，看不起病。

在許多人心目中，醫療應該是這樣的：花幾塊錢，掛個最好的專家號，完全不用等待就見到醫生，對方耐心細致地服務，不用什么檢查，開十幾塊錢的藥物，回家吃了就立馬痊愈。

許多人對醫療現狀的認識和整天在一線忙碌的醫生相比，竟有如此巨大的差別。在一個體系穩定之后再向另一個體系轉變的過程中，或許會在一個時空里出現一個無法令人接受的局面。方案的背后或許有益于民眾，但單單上調問診費用就會引來民意不滿。可是，如果認為壓制住醫生的收費才會讓老百姓看得上病，那恰恰是看病貴的根本原因之一。認為把掛號費限定在五塊錢就能讓老百姓看得起病了，這種說法帶來的不但是老百姓看不起病，而且還會造成資源的極大浪費。

“民粹”思想在不少媒體上的蔓延，實際上是誤導了民眾。醫改如果存在陣痛的話，唯一的就是衛生部門的利益受到損失。

壓低的收入與被分配的任務

一份由某網站所作的2012～2013年度中國醫生薪酬情況調查報告發布之后，有人很快評論道：“請再統計一份灰色收入后的薪酬情況及沒有藥扣的醫生比例。不拿回扣的醫生不少，但這個制度下，太吃虧。醫生理應是高收入，而且應該是明面兒上的高收入。”

醫生的勞動價值無法顯示，但在“黑市”上，一個三甲醫院的專家號甚至可以炒到1000元，從某種程度上，這就是市場給出的價值反映。

在許多科室，每個醫生都有醫保限額，每個病人平均的保額不能超過三萬元，每個病人被要求平均住院時間不超過15天。如果作為一名外科大夫，接觸的病人大都需要長時間住院與高保額分配，超出預算成為經常性事件，這樣的結果只能是扣獎金扣績效工資。

臨床醫生負擔增大的同時，患者自費藥品還要控制比率，不能超過15%～20%，那些危重病人怎么控制？這是把困難留給了醫生。

目前中國的醫保付費方式為“總額預付制”。在醫院層面上實施總額預付制，等于把一個大的風險池分成一個個小風險池，每個小風險池對應著一個醫院，讓醫院來承擔醫療費用波動的風險。因此，推諉危重和高費用病人就成為總額預付制的一個自然特征。《中國青年報》曾經報道多地醫院拒收醫保病人，其背后的原因就有醫保費用的支付方式。

現在的情況是，醫院又把醫保資金定額分解到每個科室，科室再把額度分解到醫生，風險池越來越小，醫保的風險分散功能越來越弱，事實上等于把風險轉嫁給醫生承擔。

朱恒鵬調研的結果表明，最近十多年來，基于規避醫療風險和醫患糾紛的考量，醫院推諉病人現象己不是個例，但是為何沒有因此帶來患者的很大不滿？原因就在于醫院和醫生的推諉相當策略，使患者不易察覺。

其實許多大夫至今記得，在醫學院讀書時，他們謄寫在筆記本上的誓言：健康所系，性命相托，維護醫術的圣潔與尊嚴。現在的醫生就是這么分裂地生活在中間地帶。

灰色的中間地帶

在醫院，很多醫生常會困惑：為什么醫保資會結余7674億元，卻不補貼給醫生？為什么要給患者提供這樣高的醫療保障？國家資金承擔不起，為什么要通過壓縮醫生的勞動價值？

政府給病人是一個免費修航母的承諾，給醫生是一個修自行車的錢。

有一次，外科大夫劉志華接到一個危重病人，到醫院時已經處于腎衰竭的狀態。孩子母親說：孩子是什么情況我都明白，即便是賣房子也要把錢湊齊。如果孩子救不活，我這輩子就沒活著的意義了。

壓力可想而知，劉志華那半個月幾乎住在醫院里。當孩子從重癥監護室轉移到普通病房，母子倆抱頭痛哭時，他感覺自己就像是救苦救難的觀世音菩薩。“這種感覺用錢是買不到的，你可以說是醫學院洗腦，但是，很爽。”

享受治病救人、掌握生死的同時，劉志華也不得不在處方與檢查上遠離他心中的理想主義情結，妥協與掙扎在所難免。

如果一看病患很窮，就會開一些價格偏低的藥，可能副作用會稍強，也可能只是產品的第一代；如果一看是個土豪，那可能會在必備藥品的基礎上，開一些輔助性用藥，產品也會新一點。這里面雖然有彈性但是沒有多大，更何況這些處方也是要檢查的。每年有大部分的畢業生都會到醫保部門去核實處方，檢查率可達到30%。

現在醫生還有點收入，一上午門診多看四五十個病人，拿點掛號費的提成，是挺沒出息，但是有這點刺激，醫生還可以繼續做，要不然真沒法活。特別是兒科醫生，醫院收入來源于藥品，小兒用藥少，只有大人的十分之一，獎金低，兒科醫生不掙錢。再加上兒科屬于啞科，誤診率高，暴力事件多發，兒科醫生流失很快。全國現在注冊兒科醫生六萬人，缺口有將近20萬。

兒科醫生的寫照如同是中國醫生的一個縮影，電影《北京遇上西雅圖》里，吳秀波飾演的北京阜外醫院醫生對西雅圖華人醫生說的那句“我一天看的病人比你一周看的還多”，也成為一個真實的注腳。

新丁

距離北京980公里的吉林大學醫學院學生李月似乎與這場爭論無關。今年夏天，她就要到復旦中山醫院接受研究生教育，對于醫生的“自由執業”與醫保配額她并不關心，她只問：“你知道今年發生了多少起殺醫傷醫事件嗎？”

李月說，在醫院超聲科實習的時候，三臺機器一塊做檢查，一天要做500多個心電圖，就這樣，還有患者家屬說，你們天天都干啥了！當談論到紅包與灰色收入的時候，李月覺得這也是她不愿與這個行業之外的人交談的原因，“大概隔行如隔山吧”。

“我們都想做個好醫生。”李月說，好醫生的定義就是治病救人，為患者著想。她說：“我們的老師們也是這么做的——起碼在我們看來是。”

據相關媒體報道，2010年，全國醫鬧事件共有17243起，比五年前多了近7000起。2013年前八個月傷醫事件共有2240起，比2012年全年的1865起多20%。

等待李月的，還有三年研究生與三年住院醫師培訓，這六年之后，究竟是一個輪回還是一次新生？