集束化治療預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病例對(duì)照研究

陳 喜（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南海口570102）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者病情危重，常出現(xiàn)急性呼吸功能障礙，需要機(jī)械通氣、呼吸機(jī)輔助呼吸來維持生命體征的平穩(wěn)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48 h 或拔管48 h 以內(nèi)發(fā)生的肺部感染，為機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。隨著機(jī)械通氣在ICU 的廣泛應(yīng)用，大大提高了危重患者的存活率，但是機(jī)械通氣治療過程中常伴隨多種并發(fā)癥， 其中危害較大的是VAP[2]。其發(fā)病率大約為每1 000 個(gè)機(jī)械通氣日5.4～7.6 例，而一旦發(fā)生VAP，其病死率可高達(dá)62%[3-4]。同時(shí)，VAP 也增加了患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，給個(gè)人及社會(huì)造成巨大的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防VAP 的發(fā)生在ICU 臨床工作中顯得尤為重要[5]。本研究通過對(duì)VAP 進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，采用病例對(duì)照方法，研究集束化治療措施在預(yù)防VAP 中的作用。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 年1 月至2012 年12 月入住本院ICU、經(jīng)口氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療大于或等于48 h，且具備完整臨床資料的患者102 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將102 例患者分為集束化治療組52 例和傳統(tǒng)治療組50 例。集束化治療組均與患者家屬簽署接受集束化治療同意書。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、急性生理功能和慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]機(jī)械通氣時(shí)間48 h 后，肺部X 射線片出現(xiàn)浸潤陰影或新增的浸潤陰影，肺部可聞及濕啰音；同時(shí)具備下列條件之一：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10×109L-1或小于4.0×109L-1；（2）體溫高于38.5 ℃或低于36.5 ℃；（3）呼吸道有膿性分泌物或氣管支氣管分泌物分離出病原菌。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察VAP 發(fā)病率、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及病死率。

1.4 痰培養(yǎng)方法 痰培養(yǎng)采用平板接種法，藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法。

1.5 治療措施 （1）集束化治療措施：①患者取半臥位，床頭抬高30°～45°；②氯己定口腔護(hù)理；③聲門下吸引；④減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，每天喚醒和進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，根據(jù)病情盡量減少鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者每天上午停止泵入所有鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛藥，至完全喚醒后采用自主呼吸試驗(yàn)進(jìn)行脫機(jī)評(píng)價(jià)[7]；⑤預(yù)防消化性潰瘍，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、消化道黏膜保護(hù)劑，防止消化性潰瘍的發(fā)生；⑥預(yù)防深靜脈血栓形成，使用低分子肝素，有肝素禁忌患者使用間歇壓迫器。（2）傳統(tǒng)治療措施：①患者取平臥位；②氯己定口腔護(hù)理；③每天定時(shí)吸痰；④持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。兩組患者均采用翻身、拍背及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等預(yù)防措施。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAP各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 102 例患者中，診斷為VAP 患者22例，其中傳統(tǒng)治療組15 例（30.0%），集束化組7 例（13.5%）。兩組治療結(jié)果顯示，集束化治療組VAP 發(fā)生率和21 d 病死率均較傳統(tǒng)治療組明顯下降，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均較傳統(tǒng)治療組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAP 各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組患者痰培養(yǎng)結(jié)果比較 集束化治療組革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌感染率與傳統(tǒng)治療組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組VAP 痰培養(yǎng)結(jié)果比較[n（%）]

3 討 論

VAP 是患者進(jìn)行呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療48 h 后肺部受到病原菌感染而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[8]，其發(fā)病機(jī)制主要有以下幾方面[9]：上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸，血行感染，由周圍臟器直接感染而來，氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜的形成。治療早期可恰當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物，治療后期可應(yīng)用非抗菌藥物治療策略。而集束化治療是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，將一種針對(duì)某種疾病的治療方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療套餐，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使患者在住院期間得到最好的治療[10]。文獻(xiàn)研究報(bào)道顯示，患者在平臥位時(shí)容易導(dǎo)致誤吸，平臥位患者誤吸的發(fā)生率和平臥時(shí)間呈正相關(guān)，而半臥位則可以有效降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低VAP 的發(fā)生率[5]，半臥位是預(yù)防VAP 相對(duì)經(jīng)濟(jì)、簡單安全的措施。機(jī)械通氣后破壞了呼吸道的自然防御機(jī)制，由于環(huán)繞氣管插管氣囊部位聚集的分泌物和細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，損傷纖毛上皮黏液系統(tǒng)，導(dǎo)致清除能力下降，而口咽部的清潔護(hù)理和吸痰可以減少分泌物的淤積和細(xì)菌的定植，減少其向下移位。據(jù)報(bào)道，持續(xù)聲門下負(fù)壓吸引，可有效降低VAP 的發(fā)生率，尤其能降低大腸埃希菌引起的VAP 的發(fā)生率[11]，而每天喚醒的目的是為了預(yù)防麻醉中鎮(zhèn)靜過度與不足，提高ICU 機(jī)械通氣的安全性及撤機(jī)成功率。臨床觀察顯示，每天喚醒可以減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，減少低血壓、呼吸抑制、藥物依賴性和戒斷癥狀等不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。目前，預(yù)防消化性潰瘍藥物的應(yīng)用是否影響VAP的發(fā)生尚無定論，而單獨(dú)預(yù)防深靜脈血栓也不能降低VAP 的發(fā)生率，但預(yù)防消化性潰瘍和出血以及預(yù)防深靜脈血栓形成可以使機(jī)械通氣患者得到更好的護(hù)理和減少其他并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果表明，集束化治療組VAP 的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療組明顯下降，病死率減少，機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間較傳統(tǒng)治療組縮短。提示集束化治療提高了醫(yī)護(hù)人員的診療質(zhì)量，減少了VAP 發(fā)病率，從而減少了機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間和病死率，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，這與宋海晶等[14]研究結(jié)果相似。表明在ICU 針對(duì)VAP 的發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的預(yù)防措施，部分VAP 是可以避免的，而采取集束化治療的管理方案，可以取得更好的預(yù)防效果，適宜在ICU 推廣使用。

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