益生菌腸內營養治療重癥急性胰腺炎臨床效果分析

董文舒，范 旻，姚俊英，陶應龍（. 新疆醫科大學公共衛生學院營養與食品衛生學教研室，新疆烏魯木齊830000；. 新疆維吾爾自治區人民醫院臨床營養研究所，新疆烏魯木齊830000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見的臨床急腹癥之一，起病急、病程進展快，常引發胰腺組織細菌感染、全身炎癥反應綜合征及多器官功能障礙綜合征等，導致患者高病死率，嚴重威脅生命[1]。隨著臨床營養概念的提出及發展應用，SAP患者的治療方式發生了很大變化，營養支持模塊的加入使其治療效果取得了較大程度的改善[2]。特別是微生態營養理念的提出，讓人們對腸內營養（enteral nutrition）治療作用充滿期待。很多研究結果顯示， 在傳統的腸內營養支持基礎上添加益生菌制劑，對于補充腸道正常菌群，糾正腸道微生態失衡，維持腸黏膜通透性，減少細菌易位及細菌內毒素釋放和擴散具有很好的作用[3-5]。本研究將腸內微生態營養應用于SAP 患者，比較添加益生菌腸內營養支持和常規腸內營養支持模式的治療效果，以觀察腸內微生態營養對SAP 患者腸黏膜損傷治療和調節菌群紊亂的作用， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年5 月至2013 年7 月入住新疆維吾爾自治區人民醫院胰腺外科、符合中華醫學會消化病學分會制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》[6]診斷標準的SAP 患者104 例。患者通過會診確認符合營養支持條件、接受營養治療，并將其分為常規腸內營養治療組（對照組）和益生菌腸內營養治療組（觀察組）各52 例。本研究相關材料經醫院倫理委員會審核并通過，且所有入組患者均知情同意。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 營養治療方法 兩組患者均予以監護、禁食、胃腸道減壓、靜脈滴注補足血容量，維持水、電解質和酸堿平衡，抗感染，抑酸，抑制胰酶活性等急性胰腺炎常規基礎治療。經營養科會診確定治療方案，待患者全身情況穩定、胃腸蠕動恢復，逐漸過渡到腸內營養治療。首先經鼻-空腸營養管緩慢滴注溫生理鹽水（37～38 ℃）500 mL，以適應腸道及其功能恢復，然后由低濃度（1/3～1/2 濃度）、慢滴速（20～30 mL/h）開始使用腸內營養制劑，并逐漸增加至正常濃度并以快滴速（70～100 mL/h）勻速滴注，過渡到每天所需的能量，同時逐漸減少腸外營養用量直至停用。

表1 兩組一般資料比較

1.2.1 對照組 使用短肽型腸內營養劑百普素[每袋125 g，提供能量500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）]，腸內營養開始第1～2 天予以百普素40～60 g/d，后逐漸增加至250 g/d，熱量和氮不足部分由腸外營養補充。

1.2.2 觀察組 在常規腸內營養治療基礎上添加益生菌制劑，即給予院內四聯益生菌制劑（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌，活菌數1×109/100 g）800 g/d，每天分3 次、按新疆地區日常飲食規律給予，時間分別定為北京時間10：00、15：00、20：00。1.3 觀察指標 觀察兩組患者住院時間、腹痛消失時間及感染發生情況。治療開始及治療7 d 后取患者糞便送檢驗科行細菌培養（腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、乳桿菌、類桿菌），按平板活菌計數法計數，并對細菌進行鑒定。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腹痛消失時間、住院時間、感染情況比較 觀察組患者住院時間、腹痛消失時間及感染發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹痛消失時間、住院時間、感染發生情況比較

2.2 兩組治療前后腸道內定植菌群變化情況比較 觀察組患者治療后腸雙歧桿菌、乳桿菌有益菌總數明顯增加，而腸桿菌總數明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05），腸道內菌群接近正常比例。對照組仍存在一定程度菌群紊亂。觀察組治療后腸桿菌、乳桿菌、雙歧桿菌與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腸道內定植菌群變化情況比較[ln（±s）]

表3 兩組治療前后腸道內定植菌群變化情況比較[ln（±s）]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別觀察組腸桿菌 腸球菌 乳桿菌類桿菌 雙歧桿菌52對照組52 n 時間治療前治療后治療前治療后9.78±1.57 7.11±1.79ab 9.37±2.16 8.89±2.73 6.31±2.46 5.47±1.23 5.49±1.85 6.37±1.75 4.03±1.89 6.48±1.84ab 3.81±2.22 4.11±1.69 6.08±1.97 6.23±1.13 6.48±1.45 6.16±1.35 3.36±1.54 5.65±1.57ab 3.15±2.17 4.43±1.31a

3 討 論

SAP 的傳統治療方式要求長期禁食或行全胃腸外營養，以使胰腺得到充分的休息。腸黏膜因缺少來自腸道內的營養物質而出現腸絨毛萎縮，腸黏膜細胞減少、細胞內蛋白質及DNA 含量減少等腸黏膜屏障功能障礙[7]。SAP 患者時常發生腸蠕動減弱、腸麻痹等腸運動障礙，導致腸腔內細菌過度繁殖、細菌毒素大量產生，對腸黏膜屏障造成損害，為細菌易位創造條件[8]。此外，常規治療過程中長期、大量應用廣譜抗生素導致腸道菌群定植能力降低，同時耐藥菌株產生，而有益厭氧菌群被破壞，表現為大腸桿菌（革蘭陰性需氧菌）過度生長，而雙歧桿菌和乳桿菌數量有所下降，即雙歧桿菌與腸桿菌科細菌的數量比值（B/E 值）下降[9-10]。

繼1998 年“生態免疫營養”概念被Bengmark[11]提出后，這種利用有益菌群改善腸道內微生態環境的新型微生態學療法被逐漸應用于各種原因引起的菌群失調的改善治療中，并開始引起國內外學者的廣泛關注。隨著微生態學理論體系的發展與完善，其在臨床上的應用范圍也在不斷延伸擴展，患者及醫務工作者對于維持腸道內菌群生態平衡狀態的重要性開始有了越來越深刻的認識。目前，作為一種新的治療方法，利用微生態制劑治療多種感染性疾病被應用于臨床治療中，其中微生態活菌制劑開始受到臨床醫學界越來越多的關注[12]。人體腸道中有大約1 000 g 的微生物與機體的不同發育階段形成了一種動態的生理組合，稱之為微生態平衡系統，發揮著多種重要的生理功能，與宿主機體的健康息息相關。微生態活菌制劑補充以雙歧桿菌為代表的專性厭氧菌為機制，達到增加腸道內正常微生物的數量及平衡正常微生物構成比，使患者腸道內環境恢復至平衡的生理狀態，從而發揮調節腸黏膜正常屏障功能、調節腸黏膜免疫應答反應、抑制腸道致病菌在腸上皮細胞的黏附功能。

綜上所述，調節菌群紊亂已成為SAP 治療過程中不可或缺的重要措施，目前采用改變腸道菌群構成的微生態療法已成為臨床治療消化道感染的手段之一。本研究結果顯示，觀察組腸道內兩大益生菌——雙歧桿菌和乳桿菌的總數明顯增加，同時腸桿菌的總數明顯減少，腸道菌群結構接近正常比例；患者住院時間、腹痛消失時間明顯縮短，感染發生率下降。本研究結果與國內外相關文獻報道相近，提示腸內營養支持聯合益生菌制劑對SAP 具有輔助治療作用，能減少SAP 患者的并發癥，改善預后，具有廣闊的應用前景。

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