不可小覷急腹癥

羅學(xué)宏

所謂急腹癥，是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部的癥狀和體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的一類疾病。最常見癥狀的是全腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛、腹壁肌肉緊張，甚至可出現(xiàn)休克。

顧名思義，急腹癥的關(guān)鍵在于“急”字。一旦延誤診斷，治療措施不當(dāng)，將會給患者帶來嚴(yán)重后果，甚至是生命危險。故要引起重視，不容小覷。

涉及病廣急腹癥

急腹癥涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病。按原因可分為創(chuàng)傷性急腹癥、非創(chuàng)傷性急腹癥;根據(jù)其病理改變，大致可歸于以下六大類。

⒈炎癥：腹內(nèi)臟器發(fā)炎，如急性闌尾炎、急性膽囊炎或急性胰腺炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性附件炎及盆腔炎等。腹痛呈持續(xù)性，隨炎癥加重而逐步加劇，初起時腹痛部位不太明確，待病變涉及壁層腹膜時，定位明確，白細胞計數(shù)及體溫都有不同程度的升高。

⒉穿孔：腹內(nèi)空腔臟器的穿孔，如胃、十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔、憩室炎并穿孔、卵巢黃體破裂、異位妊娠破裂等。腹痛突然發(fā)生，呈刀割樣并迅速向全腹擴散，有明顯的腹膜刺激癥，X光透視可能有膈下游離氣體。

⒊出血：腹內(nèi)實質(zhì)臟器破裂出血或系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等。腹痛突然發(fā)生，有較廣泛的腹膜炎，但腹膜炎程度較炎癥穿孔為輕，出現(xiàn)貧血和出血性休克。

⒋梗阻：腹內(nèi)臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等。發(fā)病急，腹痛劇烈呈持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇。腸梗阻伴停止排氣、排便，有腹脹及嘔吐;膽石梗阻可伴黃疸、發(fā)熱;尿石梗阻伴血尿等表現(xiàn)。

⒌絞窄：腹內(nèi)臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤破裂或扭轉(zhuǎn)、腸套疊或腸系膜血管栓塞等。發(fā)病急，腹痛持續(xù)而劇烈，有腹膜炎表現(xiàn)，早期即可發(fā)生休克。

⒍某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病：如急性肺炎和胸膜炎、心肌梗死、腹型過敏性紫癜、原發(fā)性腹膜炎、糖尿病合并酮癥酸中毒、尿毒癥、尿潴留、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、腹型過敏性紫癜、血卟啉病、低血鉀征、敗血病、帶狀皰疹、脊柱外傷或脊髓疾病等，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)，但并非真正的急腹癥。

延誤診治病危重

急腹癥病因復(fù)雜，病情緊急多變，進展快，危害重，大多需要外科手術(shù)治療，常要求在短時間內(nèi)作出較明確的診斷和處理。一旦延誤診斷，?治療措施不當(dāng)，就會給病人帶來嚴(yán)重的后果。

例如，急性心肌梗死發(fā)病早期，特別是疼痛劇烈時，常發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛、腹張，食欲減退，其發(fā)生可能是心肌病變刺激引起迷走神經(jīng)對胃腸反射性作用的結(jié)果。疼痛波及或主要位于上腹部的病人，易誤診為急性胃炎，肝、膽疾病或其他急腹癥而施行手術(shù)治療，延誤心肌梗死的診斷及治療，危及患者生命。

又如晚發(fā)性胰島素依賴型糖尿病患者，多在青壯年時以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛，被誤診為急腹癥。若不能及時大量補液搶救酮癥酸中毒，很可能使患者命喪黃泉。

再如急性闌尾炎，嚴(yán)重者可穿孔，造成腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染，極易出現(xiàn)中毒性休克，增加術(shù)后粘連發(fā)生率;急性膽囊炎未及時手術(shù)，引起膽囊壞疽穿孔，甚至休克、死亡等。

醫(yī)患配合好診斷

由于引起急腹癥的病種繁多，腹腔內(nèi)各臟器緊密毗鄰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，再加上不同的病人對疾病的反應(yīng)和耐受情況不一致，迅速、及時、準(zhǔn)確地對急腹癥作出診斷和治療是很重要的。

急腹癥的診斷只有在鑒別診斷完成（即醫(yī)生對各種可能進行充分分析、排除）后才能確立，這個過程要求醫(yī)患雙方對常見急腹癥，尤其是典型急腹癥的特點必須詳細了解，對其病變的特點、相關(guān)的病理生理變化等要了如指掌，同時在肯定和/或排除的過程中遵循一定的步驟和程序，才能做到充分分析、全面考慮，不致遺漏重要的病史和體征以及有意義的線索。我們一般應(yīng)按如下的程序進行。

⒈首先要判斷是否存在危及生命的狀況，如急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒、造血系統(tǒng)危象、腹主動脈夾層破裂等，如果存在這些情況，其根本原則是保命第一，實施的方案是救治與診斷同時進行。如果在這個層面發(fā)生誤診，將會嚴(yán)重危及患者生命安全，甚至發(fā)生意外死亡。

⒉明確是否腹腔以外疾病引起的腹痛，即急腹痛僅僅是其他系統(tǒng)疾病的牽涉痛或放射痛，原發(fā)病變不在腹腔，如氣胸/大葉性肺炎、急性心肌梗死、帶狀皰疹等;或系統(tǒng)性疾病在腹部的表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

⒊是否內(nèi)科急性腹痛？一般按照“一元論”的觀點，先有發(fā)熱后逐漸出現(xiàn)的急性腹痛，多為內(nèi)科急腹癥，以藥物治療為主，手術(shù)不但無益反而有害;但是若腹痛在先，而發(fā)熱在后，則說明發(fā)熱是腹痛的一個伴隨表現(xiàn)，預(yù)示多為外科急腹癥，往往需要手術(shù)治療，而且要及早手術(shù)。

⒋對育齡女性患者，要注意是否存在宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、附件炎、盆腔炎、妊娠子宮破裂等婦科情況。這些是常見的婦科急腹癥。

⒌小兒科急腹癥的鑒別。小兒的急腹痛疾病譜與成人不同，應(yīng)注意腸套疊、急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等急性情況，尤其要注意腹型紫癜的誤診。

⒍外科急腹癥之間的鑒別：一般遇到的外科急腹癥約30多種，其中最常見的依次為急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎或膽總管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎等，幾乎占全部外科急腹癥的80%以上。雖然病種繁多，但大致可歸于感染和炎癥、空腔臟器的急性穿孔（自發(fā)性/外傷性）、腹腔內(nèi)出血（自發(fā)性/創(chuàng)傷性）、空腔臟器梗阻、臟器缺血等類型。根據(jù)各自的特點，典型病變不難鑒別，但表現(xiàn)不典型、不充分的疑難病變，診斷困難。這時，一方面需要求患者朋友及其家屬理解配合，盡量提供真實的病史和既往史，尤其在病情觀察過程中，不要輕易干擾醫(yī)生的診治過程;醫(yī)生更要注意仔細循證分析，同時請相關(guān)科室經(jīng)驗豐富的醫(yī)師協(xié)助診治，給予必要的觀察，適當(dāng)復(fù)查（包括補充追問病史、再次查體、重復(fù)某些化驗或影像檢查等）。這樣，經(jīng)過醫(yī)患雙方協(xié)作，達到正確診斷治療的目的。