慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰熱壅肺證的用藥規律探討

杜 娟 里自然 葉 焰

1.廣州中醫藥大學附屬廣州中醫醫院肺病科，廣東廣州 510130；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院肺病科，廣東廣州 510130

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）以持續的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，肺功能顯著下降，甚至造成呼吸循環衰竭而導致死亡，是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者再住院的主要原因，為家庭及社會帶來沉重的經濟負擔[1]。我國約有1 億COPD 患者，40 歲以上人群的患病率高達13.7%[2]。西醫對AECOPD 的治療以控制癥狀為主，但長期使用抗生素和激素帶來了諸多副作用，中醫藥具有獨特優勢[3]。痰熱壅肺是急性發作的關鍵病機，更是臨床上最常見的證候之一[4-5]。本研究采用數據挖掘的方法系統全面地呈現該疾病證型的組方規律，以指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

在中國知網、萬方、維普數據庫中采用高級檢索功能，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”或“AECOPD”和“痰熱”為主題詞，對2010 年1 月至2021 年6 月報道的臨床文獻進行檢索和篩選。

1.2 納入標準

①中藥治療痰熱壅肺證AECOPD 的文獻；②有明確的中藥組成和劑量，且療效顯著的處方；③相同的處方只納入1 次。

1.3 排除標準

①以針灸、中藥灌腸、穴位貼敷等為主；②無明確證型；③中成藥、經驗總結、綜述、meta 分析、實驗類文獻。

1.4 數據規范與預處理

采用Excel 2019 錄入組方建立中藥數據庫，并參照《中華人民共和國藥典》[6]，若未收錄則參照《中華本草》[7]對中藥名稱進行規范化處理，如“杏仁”改為“苦杏仁”、“浙貝”改為“浙貝母”、“全瓜蔞”改為“瓜蔞”等。

1.5 數據分析方法

運用Excel 2019 對中藥數據進行頻數統計，按《中藥學》[8]統計藥物的功效分類、四氣五味歸經，生成表格、繪制雷達圖。使用SPSS Modeler 18.0 軟件Apriori 算法進行關聯規則分析，最小支持度設為20%，最小規則置信度為70%，最大前項數為1。采用SPSS Statistics 26.0 軟件對高頻藥物進行聚類分析，生成樹狀聚類圖。

2 結果

2.1 文獻概括

共檢索到1095 篇文獻，根據納排標準篩選文獻，最后共納入126 篇文獻，得到128 首處方，共178 種中藥。

2.2 中藥頻數分析

所有處方累計的藥物總頻次為1403 次，頻次＞15 次的中藥共有24 種，出現896 次，占總頻次的63.86%，前5 位的中藥分別是黃芩、苦杏仁、法半夏、甘草、桑白皮。藥物功效以清熱化痰、止咳平喘藥為主，配伍理氣、化濕、活血、瀉下藥，見表1。

表1 頻次＞15 次的中藥

2.3 四氣五味歸經分析

分析178 種中藥的四氣五味歸經，繪制雷達圖（圖1～3），顯示中藥四氣主要為寒、溫、平，藥味主要為苦、甘、辛，歸經主要在肺、胃、肝、脾等，以入肺經藥物為主。

2.4 關聯規則分析與復雜網絡

應用SPSS Modeler 18.0 軟件，經Apriori 算法分析得到20 組不同關聯藥物組合，按置信度由高到低進行排列，所有組合提升度均＞1，均為有效規則，見表2。其中紫蘇子→桑白皮的關聯度最高，黃芩、苦杏仁配伍出現頻次最多。高頻藥物網絡圖見圖4。

表2 關聯規則分析結果

2.5 聚類分析

采用SPSS Statistics 26.0 對頻次＞15 次的高頻中藥進行系統聚類分析，見圖5。聚類方法為最長聚類法，將其分為5 類，統計見表3。

表3 高頻中藥聚類分析結果

3 討論

中醫認為COPD 屬于中醫“肺脹”“喘證”等范疇，多因肺失宣降，脾失轉樞，腎不納氣，致氣血津液輸布失常，痰濁氣滯，久病生瘀，痰瘀膠結，故屬本虛標實之證，肺脾腎虧虛為本，痰瘀為標實之邪[9-10]。急性期患者多因風寒入里化熱或痰熱伏肺，而致肺氣壅塞，膨膨脹滿，上逆喘咳[11]。

高頻藥物以清熱化痰、止咳平喘藥為主，配伍理氣、化濕、活血、瀉下藥。治痰者先治氣，理氣化濕藥能調理肺氣宣降，恢復呼吸節律，助運脾胃，以絕生痰之源。痰瘀為發病的宿根，活血藥從瘀論治改善肺臟氣血運行[12]。肺與大腸相表里，運用通腑藥正是基于肺腸同治理論辨治[13]。出現頻次最高的藥物有黃芩、苦杏仁、法半夏、甘草、桑白皮等。李東垣言黃芩“能瀉肺火而解肌熱”，張山雷認為黃芩能“清上焦之火，定肺熱之喘嗽”，具有抗炎、抗氧化、調節免疫、抗菌的作用[14-15]。李杲云“杏仁下喘，用治氣也”，能止咳平喘，促進免疫，抑制炎癥，抗氧化，潤腸通便[16]。法半夏有良好的鎮咳祛痰之效[17]。

四氣中寒藥居首取其清化直折痰熱之義，溫藥亦用較多。《難經》曰“形寒飲冷則傷肺”，寒邪寒飲是肺病的夙因[18]。若肺熱病一味以寒藥為用，則傷肺臟陽氣，助生痰飲，痰飲為陰邪，得溫藥則化、則行[19]。注重溫藥的運用與“治肺不遠溫”[20]和“病痰飲者，當以溫藥和之”的思想相符。五味中苦能清實熱，泄濕熱，痰熱傷陰耗氣，甘能補益氣血、和中緩急，辛藥開宣肺氣、宣散表邪。藥以歸肺經為要，病久及脾腎，藥入脾經培土固衛，入腎經金水相生、呼納有度。肺火炎盛克木，歸肝經平木疏肝，心主氣血，藥入心經以安氣血運行。

在關聯分析中，紫蘇子與苦杏仁相配，降氣平喘，為治痰壅氣逆之要藥；與法半夏、黃芩、浙貝母配伍，辛苦并用。桑白皮甘寒瀉肺而不傷氣，黃芩苦寒清解肺熱，同入肺經以清肺瀉熱平喘[4]。石膏專解肺胃氣分實熱，與苦杏仁相伍，能使氣分實熱從大腸導出。浙貝母與黃芩解痰熱、散壅滯，瓜蔞與苦杏仁能豁頑痰，茯苓、陳皮與法半夏配伍，方諳二陳湯思想，健運中焦脾土。

聚類分析中第一類方為桑白皮湯加減方，主治“肺氣有余，火焰盛作喘”，臨床上桑白皮湯對AECOPD痰熱證確有良好療效[21-22]。桑白皮瀉肺平喘，輔以黃芩、梔子清泄肺熱，熱退則無以煉津生痰；紫蘇子、浙貝母、苦杏仁降氣化痰，諸藥共奏清肺降氣、化痰止嗽之功。第二類方為溫膽湯加減，陳皮、茯苓健脾化濕，半夏燥濕化痰，枳實行氣消痰，瓜蔞寬胸滌痰，具有溫而不寒、藥性平和的配伍特點，體現溫化痰飲的思想。第三類方為麻杏石甘湯加減方，宣肺泄熱、平喘化痰，臨床用于肺脹痰熱證療效顯著[23-24]，方中麻黃、桔梗宣肺泄熱，火郁發之，石膏清肺潤燥，魚腥草消癰排膿。第四類方中地龍入肝經通搜經絡，祛除肺絡瘀血痰火，能抗凝血，抗血栓，調節免疫[25]。丹參、桃仁活血化瘀，全方共奏化痰平喘、祛瘀通絡之效。血不利則為水，瘀血去痰水自消，故該方可能為治療痰熱證肺脹的臨床有用新方。

綜上，通過整理痰熱壅肺型AECOPD 中藥處方的用藥頻次、功效、四氣五味歸經，分析藥對關聯等，明確清肺化痰、止咳平喘為AECOPD 痰熱壅肺證的基本治法，理氣、化濕、活血、瀉下藥隨證搭配。本研究揭示目前中醫治療AECOPD 痰熱壅肺證的用藥規律，期望為今后辨證處方提供有效的治療思路和用藥參考。