消失的鄉村醫生

桑多

家住美國華盛頓州安吉利斯港的喬治·路德希爾（George Rudesill）最近很不爽，9月初為了給膽固醇偏高的妻子林恩（Lynn）看病抓藥，他不得不驅車去離家70英里遠的希爾佛戴爾或布雷默頓。因為在安吉利斯港，他們找不到看病的醫生。

“我們每次打電話想要預約醫生的時候，等待我們的不是忙音就是提醒我們‘排隊人數較多，請在一個月之內再撥的聲音。”喬治說，“這一地區現在正陷入一場醫療危機之中。”而根據當地衛生部門的數據，安吉利斯港的一個診所平均每周要拒絕250個預約電話。

這種現象出現的原因是當地醫生的緊缺。實際上，醫生緊缺已經成為整個美國，特別是農村地區所頭疼的問題。根據美國衛生部的統計數據，全美目前有聯邦政府認定的6000個缺少基礎醫療醫師以及4000個缺少牙醫的地區。在農村地區，每10萬個病人只有68個基礎醫療醫師提供服務，而在城市地區，10萬個病人有84個基礎醫療醫生。更簡單的說法是：有1/5的美國人住在農村地區，而只有1/10的醫生在農村地區工作。

醫生都去哪了

華盛頓州大古力鎮，安迪·卡斯特羅代爾（Andy Castrodale）喜歡坐在當地中學操場旁的椅子上，看著一群學生在打橄欖球，他覺得很自豪，因為這群孩子中有一半是他接生的。

卡斯特羅代爾已經在這個只有1000多人的小鎮工作了16年。“我看著村子里的人，知道我是他們能夠健康生活的原因，這讓我很欣慰。”他說。不過，他和大古力鎮卻面臨著一個煩惱：卡斯特羅代爾打算在2015年退休，但是他的繼任者卻還沒有找到。

大古力鎮的麻煩是全美鄉鎮地區的一個縮影：老醫生們成批地退休，而繼任者卻寥寥無幾。根據美國醫科大學聯合會的報告。全美有1/3的基礎醫療醫生會在2020年之前退休，這無疑會讓本來就捉襟見肘的鄉村醫生更加難尋，而愿意到農村工作的醫學院畢業生并不多。

為何如此？也許看一看卡斯特羅代爾16年來的經歷便可略知一二。在他工作期間連軸轉成了他的主旋律，夜晚和周末加班是家常便飯。而他的工作職責從體檢到治療感冒再到接生，可謂“無所不能”。

如此大的勞動量嚇走了很多醫學院畢業生。29歲的亞倫·萊納（Aaron Rhyner）在華盛頓州普雅拉普印第安人居住地擔任醫生，他每天要接待14個病人，每周工作50到80小時。他在2012年和2013年分別迎來了兩個來自華盛頓大學的實習生，但她們最終都沒有留下來——直到現在，萊納依然是當地1200多居民唯一可以依靠的醫生。

“在農村地區工作其實是很有意思的，不過現在這一代已經不像前幾代人那樣愿意努力工作了，他們不愿意輕易放棄自己的生活。”華盛頓大學醫學院副院長約翰·麥卡錫（John McCarthy）說。當然，他也認為鄉村醫生減少的現狀不能單單歸結于年輕人“變懶”。“他們中有很多人要在學校讀7年書，參加各種實驗和實習，畢業時往往都欠著巨額的學生貸款，強制他們留在農村是不公平的。”

的確，農村地區對于醫生不具吸引力是一個不爭的事實。其中最重要的就是薪水方面，以萊納為例，他每年的薪水大約為5萬美元，相比之下，資質要求差不多的城市家庭醫生的平均年薪能達到17.6萬美元（2013年數據）。

“如此大的工作量再加上如此少的薪水，這成為困擾很多像我這樣的人的問題。”萊納說，“盡管這里的環境很好，居民也很友善，但是我能理解那兩個（在這里實習的）女孩，畢竟這里的工作很累，而她們又要償還大筆的學生貸款。”

從源頭治理

既然造成鄉村醫生稀缺的原因之一是醫學院學生不愿去那兒工作，那么說服醫學院畢業生到農村地區工作成了美國人解決問題的重要舉措。

南達科他州的方法值得借鑒，該州州長陶丹尼（Dennis Daugaard）在2012年制定了一個名為“基礎醫療特遣隊”（Primary Care Task Force）的計劃，措施包括退補醫學院學生的學費、向利用業余時間教導醫學院學生的醫療專家給予現金補貼、向農村地區派遣醫學院大三的學生進行9個月的實習、并向那些愿意留在人口數低于1萬的小城鎮工作的畢業生提供薪資獎勵和貸款減免。

這項政策已經成功地為南達科他州的鄉村醫生團隊注入了一點新鮮血液。在南達科他州立大學學習醫師助理的蒂亞·黑尼斯（Tia Hanes）在2012年的實習期間發現自己迷上了這種“挨家挨戶拜訪的行醫模式”，于是2013年3月她與州政府簽訂了一份為期3年的“鄉村醫師助理合同”，作為補償，州政府替她支付3.6萬美元的學費，同時也承諾她將會與其他醫生和助理輪崗，不需加班。南達科他州衛生部長唐妮·霍林斯沃斯（Doneen Hollingsworth）說，如果是基礎醫療醫生或牙醫與他們簽訂“三年合同”的話，學費的減免額會高達14萬美元。

“我們的措施可以從生源上解決問題，這會吸引更多的來自農村地區的學生報考醫學院并在畢業后回到家鄉提供醫療服務。”霍林斯沃斯說。根據美國醫科大學聯合會的調查，來自農村地區的醫學院學生畢業后回農村的概率雖然現在降至50%，但是比城市學生幾乎為零的比例要高出很多——無論是卡斯特羅代爾、萊納還是黑尼斯都是來自美國鄉村地區，而他們工作的地方離自己的家鄉也不是很遠。

“現在報考醫學院的農村學生實在太少，學費是其中最大的問題。”托馬斯·杰弗遜大學醫學院教授霍華德·拉比諾維茨（Howard Rabinowitz）說。因此，南達科他州的方案不失為一個好辦法。

同樣，美國聯邦政府在解決鄉村醫生減少方面也做了不少努力。奧巴馬政府的“平價醫療法案”（Affordable Care Act）增加了納入醫療保險的人數，加劇了現在鄉村醫生數量的緊張，但這套法案中所包含的“教學健康中心計劃”正在對全美醫生最稀缺的幾個區域的醫療機構進行補助，目前有550名醫學院準畢業生接受了聯邦政府的資助，在這些區域實習。

“學生選擇離自己實習地點近的地方就業已經是全美醫療行業的一個規律，因此這項計劃可以定期為全美醫療服務最差的地方帶來新活力。” 民主黨參議員帕迪·穆雷（Patty Murray）說。他目前正在全力讓國會通過決議，將該計劃的到期時間從2015年延長至2019年，并將預算提高到4.2億美元，在援助的廣度和深度上都有所增加。

需要更全面的改變

那么，州政府和聯邦政府的努力能否徹底改變美國鄉村醫生稀缺的情況呢？很遺憾，即使是穆雷也承認“教學健康中心計劃”并不能夠憑借一己之力解決這一問題。

究其原因，首先是因為基礎醫療醫生的數量本來就少。在美國，有34%的醫生提供基礎醫療或家庭醫療服務，其余都是專科醫生。研究表明，只有當基礎醫療醫生與專科醫生的比例接近1：1時，才能提供更好的醫療服務并且促進健康水平的全面提高。

造成這種現象最重要的原因是薪水，根據美國Medscape醫學網站的數據，即使城市里的基礎醫療醫生/家庭醫生17.6萬美元的年薪在所有醫生種類中排名倒數第二，僅高于艾滋病預防和診斷行業的醫生。毫無疑問，“錢途”不明朗的基礎醫療醫生行業讓很多醫學院學生對其的興趣逐漸降低。到了2025年，美國將空缺5.2萬個基礎醫療醫生崗位，其中農村地區和印第安人聚集地將成為重災區。

其次，農村地區對于基礎醫療醫生吸引力并不會隨著聯邦政府和州政府對于學費或實習費用減免而有所增加。一些小城鎮的醫院沒有像大醫院那樣齊全、先進的設施；有的鄉村醫生因為配偶無法融入當地生活而導致婚姻破裂；也有一些同性戀醫生因為自己的性取向在工作地區受到排擠和歧視……農村地區在工作條件、文化等方面與醫學院畢業生的“不兼容”也有可能阻止他們到農村工作。

“對于現在的大學生來說，他們拒絕去某地工作的原因也許僅僅是因為當地沒有他們愛吃的某種食物。”醫生社交網站Sermo社區板塊負責人克里斯蒂安·盧比奧（Christian Rubio）說，“我們的醫學院大多建立在大城市，這些孩子在這些地方生活了很長時間，已經適應了城市里的‘芭蕾舞，再叫他們去鄉村感受‘野性的呼喚也許不是那么享受的一件事。”

這也許說明，如何讓醫學院畢業生真正地愛上鄉村醫生這個職業才是解決鄉村醫生減少的關鍵之處。卡斯特羅代爾說他“能夠從在鄉村行醫的經歷中找到無盡的樂趣”；萊納堅信自己的行為“能夠為美國醫療事業的改變做出一點點貢獻”，如何讓更多的人找到同樣的想法是政府和相關機構應該考慮的事宜。

帕迪·穆雷在游說國會延長“教學健康中心計劃”的時候總喜歡提到一個叫克里斯蒂娜·馬瓊（Christina Marchion）的女生，這位來自蒙大拿州的女孩在2014年9月從華盛頓大學畢業后回到了蒙大拿的劉易斯鎮開始自己的鄉村醫生生涯，在她還是學生的時候，她就在這個人口不足6000的小鎮實習過，和當地居民以及導師（現在的上司）建立了良好的友誼。

“我對這個地方的熱愛是認真的，這里工作量很大，很瘋狂，不過這種全鎮范圍的家庭醫生模式帶來的好處更多。”她表示自己很樂意幫人接生，盡管很多家庭醫生對此十分抗拒。

顯然，對于志在解決鄉村醫生稀少問題的奧巴馬政府來說，找到更多像馬瓊這樣的人才是關鍵，而這涉及到的，又絕不僅僅是醫療這一領域。