托珠單抗聯合甲氨蝶呤治療類風濕關節炎的觀察與護理

趙燕?石改紹?任丹丹?李利

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種原因不明的自身免疫性疾病， 主要表現為對稱性、慢性、進行性多關節炎。關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳， 侵犯關節軟骨， 軟骨下骨、韌帶和肌腱等， 造成關節軟骨、骨和關節囊破壞， 最終導致關節破壞和功能喪失[1]， 嚴重影響患者的生活質量。白細胞介素-6（IL-6）是多功能細胞因子， 與類風濕關節炎的發病密切相關， 切斷IL-6信號傳導是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液（雅美羅）， 此藥是通過阻斷IL-6的傳導通路達到治療類風濕關節炎的目的。此藥自上市以來， 河南科技大學第一附屬醫院風濕免疫科2013年12月～2014年4月共10例患者應用托珠單抗治療， 效果顯著， 現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年12月～2014年4月收治10例類風濕關節炎患者。其中男2例， 女8例， 年齡18～68歲， 平均年齡44歲， 均符合2009年歐洲風濕病防治聯合會（EULAR）類風濕關節炎診斷標準， 且處于疾病活動期。

1. 2 治療方法 給予托珠單抗注射液8 mg/kg， 根據體重計算所需托珠單抗溶液的體積， 用生理鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注， 時間>1 h， 每4周靜脈滴注1次。治療同時， 給予甲氨蝶呤10 mg口服， 1次/周， 兩種藥物聯合應用4個月后評價治療效果。

1. 3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

10例患者在使用托珠單抗治療中， 1例患者輸注后出現轉氨酶升高、1例患者出現面部及下肢麻木， 均未影響治療， 其他患者均未出現任何不良反應。治療后， 1例患者自訴效果不明顯， 1例患者未隨訪到， 其余8例均有明顯改善， 輸注前后類風濕關節炎患者病情評價（DAS28）見表1。輸注前與輸注3個月后比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 護理

3. 1 輸注前的護理

3. 1. 1 藥物配制 托珠單抗輸注前應在冰箱內-4～6℃保存， 輸注前仔細核對醫囑， 檢查藥液有無沉淀、結冰。從100 ml生理鹽水中抽出需要加入托珠單抗的毫升數， 棄去。抽取需要加入托珠單抗的量， 緩慢注入生理鹽水中， 使之成為100 ml， 注意加藥過程中不能混入泡沫， 切忌搖晃， 一般將生理鹽水瓶子倒置加藥， 這樣可以避免注藥速度過快產生泡沫。

3. 1. 2 護士準備 應用前專門組織護士學習托珠單抗的適應證、禁忌證、藥物配置方法并播放視頻觀看。因為藥品昂貴， 患者擔心藥物浪費、不合理配置， 一般要求配藥護士為N2級及以上護士， 加藥后藥瓶及包裝盒返還患者。

3. 1. 3 患者準備 輸注前為患者測量生命體征， 詢問患者近期有無上呼吸道感染， 排查結核、腫瘤等傳染病， 化驗血、尿常規， 肝腎功， 為患者講解藥物的作用、副作用及可能出現的一些不良反應。

3. 2 輸注過程中的護理 輸注時選擇走向直、彈性好的淺靜脈穿刺， 使用套管針， 避免輸注過程中藥液外滲， 輸注前后用生理鹽水沖管， 輸注前靜推地塞米松抗過敏。使用輸液泵控制滴速， 掌握輸注時間>1 h， 同時給患者心電監護監測生命體征變化， 輸注過程中加強巡視， 滿足患者需要。

3. 3 聯合用藥的護理 甲氨蝶呤為四氫葉酸拮抗物是本科常用的一種免疫抑制劑， 價格便宜療效可靠， 常與其他藥物合用治療類風濕關節炎。該藥1次/周服藥， 過量服用會出現骨髓抑制及嚴重肝腎損傷， 影響治療效果。在發藥時向患者講解該藥物的作用、副作用， 并用紅筆在藥物包裝上標注“1次/周服藥， 周幾服藥”， 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用葉酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理護理 接受托珠單抗治療的患者一般為中重度類風濕關節炎患者， 思想負擔較重， 要多與患者及其家屬交流， 講解藥物作用機制以及規律用藥的重要性。

3. 5 健康指導

3. 5. 1 飲食護理 類風濕關節炎為慢性長期消耗性疾病， 加上長期服用一些非甾體抗炎藥， 患者胃口普遍偏差， 飲食上要求患者定時定量、少量多餐， 飲食宜清淡易消化， 如：雞鴨魚肉、五谷雜糧、蔬菜水果不可忽略， 進食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食以滿足機體需要， 增強抗病能力。

3. 5. 2 生活指導 盡量選擇向陽、通風好的房間休息， 保持室內溫暖、干燥、空氣新鮮， 外出要注意保暖、盡量不要到人多的地方去， 防止上呼吸道感染。每晚熱水泡腳， 水浸沒踝關節以上， 15 min/次， 以促進血液循環， 選擇高矮合適的床鋪， 活動及改變體位時動作緩慢， 防止摔跤。

3. 5. 3 功能鍛煉 疾病急性期， 減少活動， 臥床休息， 緩解期適當活動， 以促進血液循環， 減輕僵硬感。早上醒來不要急于起床， 可在床邊輕微活動或按摩僵硬關節， 使局部血流改善。關節活動包括：①指關節：握拳與手指平伸交替運動②腕關節：兩手合拳， 反復交替用力向一側屈曲；③肘關節：手掌向上， 兩臂向前平伸， 迅速屈伸肘關節；④肩關節：做前后旋轉運動及上臂外展運動；⑤膝髖關節：做下蹲及向前抬腿運動；⑥踝關節：取坐位， 做踝關節屈伸及旋轉運動， 3～4次/d， 10～15 min/次[2]。

4 討論

類風濕關節炎是風濕科最常見的多系統性炎癥性疾病， 常累及骨、軟骨， 肌腱及韌帶， 如不規律治療會造成關節破壞、畸形、功能喪失， 嚴重影響患者生活質量。托珠單抗是重組人IL-6單克隆抗體， 可與IL-6受體特異性結合， 抑制信號傳導， 治療中重度類風濕關節炎患者[3]， 托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用， 不僅可以阻斷IL-6受體細胞， 還可以作用于其他GP130表達的細胞， 這樣有助于全面緩解關節炎癥和系統性關節的變化[4]。托珠單抗作為新的生物制劑， 其聯合甲氨蝶呤治療活動性類風濕關節炎的臨床療效已經得到臨床認可， 但其價格昂貴， 在臨床應用中要嚴格把握適應證和禁忌證， 要保證患者有一定的經濟基礎和良好的從醫行為。護士除嚴格掌握該藥的正確配置和輸注方法外， 還要定期對患者進行出院隨訪和健康指導， 保證患者順利的完成治療。本組10例患者， 2例有輕微不良反應， 8例患者均達到較好的治療效果。但由于隨訪時間短， 用藥例數少， 該藥的安全性和有效性還需在今后的臨床中進一步觀察和評價。

參考文獻

[1] 唐福林， 吳東海.臨床診療指南（風濕病分冊）.第2版. 北京：人民衛生出版社， 2005：1.

[2] 于孟子.風濕科主治醫生1055問.北京：中國協和醫科大學出版社， 2010：493-494.

[3] 鄭艷紅， 吳學軍， 劉全海.類風濕關節炎分子靶向治療新藥的研究進展.世界臨床藥物， 2013， 34（5）：306-311.

[4] 戴莉萍， 何偉珍， 孔衛紅， 等. 托珠單抗治療難治性類風濕關節炎患者的效果. 中國醫藥導報， 2014（22）：60-62.

[收稿日期：2014-08-29]endprint

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種原因不明的自身免疫性疾病， 主要表現為對稱性、慢性、進行性多關節炎。關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳， 侵犯關節軟骨， 軟骨下骨、韌帶和肌腱等， 造成關節軟骨、骨和關節囊破壞， 最終導致關節破壞和功能喪失[1]， 嚴重影響患者的生活質量。白細胞介素-6（IL-6）是多功能細胞因子， 與類風濕關節炎的發病密切相關， 切斷IL-6信號傳導是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液（雅美羅）， 此藥是通過阻斷IL-6的傳導通路達到治療類風濕關節炎的目的。此藥自上市以來， 河南科技大學第一附屬醫院風濕免疫科2013年12月～2014年4月共10例患者應用托珠單抗治療， 效果顯著， 現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年12月～2014年4月收治10例類風濕關節炎患者。其中男2例， 女8例， 年齡18～68歲， 平均年齡44歲， 均符合2009年歐洲風濕病防治聯合會（EULAR）類風濕關節炎診斷標準， 且處于疾病活動期。

1. 2 治療方法 給予托珠單抗注射液8 mg/kg， 根據體重計算所需托珠單抗溶液的體積， 用生理鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注， 時間>1 h， 每4周靜脈滴注1次。治療同時， 給予甲氨蝶呤10 mg口服， 1次/周， 兩種藥物聯合應用4個月后評價治療效果。

1. 3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

10例患者在使用托珠單抗治療中， 1例患者輸注后出現轉氨酶升高、1例患者出現面部及下肢麻木， 均未影響治療， 其他患者均未出現任何不良反應。治療后， 1例患者自訴效果不明顯， 1例患者未隨訪到， 其余8例均有明顯改善， 輸注前后類風濕關節炎患者病情評價（DAS28）見表1。輸注前與輸注3個月后比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 護理

3. 1 輸注前的護理

3. 1. 1 藥物配制 托珠單抗輸注前應在冰箱內-4～6℃保存， 輸注前仔細核對醫囑， 檢查藥液有無沉淀、結冰。從100 ml生理鹽水中抽出需要加入托珠單抗的毫升數， 棄去。抽取需要加入托珠單抗的量， 緩慢注入生理鹽水中， 使之成為100 ml， 注意加藥過程中不能混入泡沫， 切忌搖晃， 一般將生理鹽水瓶子倒置加藥， 這樣可以避免注藥速度過快產生泡沫。

3. 1. 2 護士準備 應用前專門組織護士學習托珠單抗的適應證、禁忌證、藥物配置方法并播放視頻觀看。因為藥品昂貴， 患者擔心藥物浪費、不合理配置， 一般要求配藥護士為N2級及以上護士， 加藥后藥瓶及包裝盒返還患者。

3. 1. 3 患者準備 輸注前為患者測量生命體征， 詢問患者近期有無上呼吸道感染， 排查結核、腫瘤等傳染病， 化驗血、尿常規， 肝腎功， 為患者講解藥物的作用、副作用及可能出現的一些不良反應。

3. 2 輸注過程中的護理 輸注時選擇走向直、彈性好的淺靜脈穿刺， 使用套管針， 避免輸注過程中藥液外滲， 輸注前后用生理鹽水沖管， 輸注前靜推地塞米松抗過敏。使用輸液泵控制滴速， 掌握輸注時間>1 h， 同時給患者心電監護監測生命體征變化， 輸注過程中加強巡視， 滿足患者需要。

3. 3 聯合用藥的護理 甲氨蝶呤為四氫葉酸拮抗物是本科常用的一種免疫抑制劑， 價格便宜療效可靠， 常與其他藥物合用治療類風濕關節炎。該藥1次/周服藥， 過量服用會出現骨髓抑制及嚴重肝腎損傷， 影響治療效果。在發藥時向患者講解該藥物的作用、副作用， 并用紅筆在藥物包裝上標注“1次/周服藥， 周幾服藥”， 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用葉酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理護理 接受托珠單抗治療的患者一般為中重度類風濕關節炎患者， 思想負擔較重， 要多與患者及其家屬交流， 講解藥物作用機制以及規律用藥的重要性。

3. 5 健康指導

3. 5. 1 飲食護理 類風濕關節炎為慢性長期消耗性疾病， 加上長期服用一些非甾體抗炎藥， 患者胃口普遍偏差， 飲食上要求患者定時定量、少量多餐， 飲食宜清淡易消化， 如：雞鴨魚肉、五谷雜糧、蔬菜水果不可忽略， 進食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食以滿足機體需要， 增強抗病能力。

3. 5. 2 生活指導 盡量選擇向陽、通風好的房間休息， 保持室內溫暖、干燥、空氣新鮮， 外出要注意保暖、盡量不要到人多的地方去， 防止上呼吸道感染。每晚熱水泡腳， 水浸沒踝關節以上， 15 min/次， 以促進血液循環， 選擇高矮合適的床鋪， 活動及改變體位時動作緩慢， 防止摔跤。

3. 5. 3 功能鍛煉 疾病急性期， 減少活動， 臥床休息， 緩解期適當活動， 以促進血液循環， 減輕僵硬感。早上醒來不要急于起床， 可在床邊輕微活動或按摩僵硬關節， 使局部血流改善。關節活動包括：①指關節：握拳與手指平伸交替運動②腕關節：兩手合拳， 反復交替用力向一側屈曲；③肘關節：手掌向上， 兩臂向前平伸， 迅速屈伸肘關節；④肩關節：做前后旋轉運動及上臂外展運動；⑤膝髖關節：做下蹲及向前抬腿運動；⑥踝關節：取坐位， 做踝關節屈伸及旋轉運動， 3～4次/d， 10～15 min/次[2]。

4 討論

類風濕關節炎是風濕科最常見的多系統性炎癥性疾病， 常累及骨、軟骨， 肌腱及韌帶， 如不規律治療會造成關節破壞、畸形、功能喪失， 嚴重影響患者生活質量。托珠單抗是重組人IL-6單克隆抗體， 可與IL-6受體特異性結合， 抑制信號傳導， 治療中重度類風濕關節炎患者[3]， 托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用， 不僅可以阻斷IL-6受體細胞， 還可以作用于其他GP130表達的細胞， 這樣有助于全面緩解關節炎癥和系統性關節的變化[4]。托珠單抗作為新的生物制劑， 其聯合甲氨蝶呤治療活動性類風濕關節炎的臨床療效已經得到臨床認可， 但其價格昂貴， 在臨床應用中要嚴格把握適應證和禁忌證， 要保證患者有一定的經濟基礎和良好的從醫行為。護士除嚴格掌握該藥的正確配置和輸注方法外， 還要定期對患者進行出院隨訪和健康指導， 保證患者順利的完成治療。本組10例患者， 2例有輕微不良反應， 8例患者均達到較好的治療效果。但由于隨訪時間短， 用藥例數少， 該藥的安全性和有效性還需在今后的臨床中進一步觀察和評價。

參考文獻

[1] 唐福林， 吳東海.臨床診療指南（風濕病分冊）.第2版. 北京：人民衛生出版社， 2005：1.

[2] 于孟子.風濕科主治醫生1055問.北京：中國協和醫科大學出版社， 2010：493-494.

[3] 鄭艷紅， 吳學軍， 劉全海.類風濕關節炎分子靶向治療新藥的研究進展.世界臨床藥物， 2013， 34（5）：306-311.

[4] 戴莉萍， 何偉珍， 孔衛紅， 等. 托珠單抗治療難治性類風濕關節炎患者的效果. 中國醫藥導報， 2014（22）：60-62.

[收稿日期：2014-08-29]endprint

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種原因不明的自身免疫性疾病， 主要表現為對稱性、慢性、進行性多關節炎。關節滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳， 侵犯關節軟骨， 軟骨下骨、韌帶和肌腱等， 造成關節軟骨、骨和關節囊破壞， 最終導致關節破壞和功能喪失[1]， 嚴重影響患者的生活質量。白細胞介素-6（IL-6）是多功能細胞因子， 與類風濕關節炎的發病密切相關， 切斷IL-6信號傳導是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液（雅美羅）， 此藥是通過阻斷IL-6的傳導通路達到治療類風濕關節炎的目的。此藥自上市以來， 河南科技大學第一附屬醫院風濕免疫科2013年12月～2014年4月共10例患者應用托珠單抗治療， 效果顯著， 現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年12月～2014年4月收治10例類風濕關節炎患者。其中男2例， 女8例， 年齡18～68歲， 平均年齡44歲， 均符合2009年歐洲風濕病防治聯合會（EULAR）類風濕關節炎診斷標準， 且處于疾病活動期。

1. 2 治療方法 給予托珠單抗注射液8 mg/kg， 根據體重計算所需托珠單抗溶液的體積， 用生理鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注， 時間>1 h， 每4周靜脈滴注1次。治療同時， 給予甲氨蝶呤10 mg口服， 1次/周， 兩種藥物聯合應用4個月后評價治療效果。

1. 3 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

10例患者在使用托珠單抗治療中， 1例患者輸注后出現轉氨酶升高、1例患者出現面部及下肢麻木， 均未影響治療， 其他患者均未出現任何不良反應。治療后， 1例患者自訴效果不明顯， 1例患者未隨訪到， 其余8例均有明顯改善， 輸注前后類風濕關節炎患者病情評價（DAS28）見表1。輸注前與輸注3個月后比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 護理

3. 1 輸注前的護理

3. 1. 1 藥物配制 托珠單抗輸注前應在冰箱內-4～6℃保存， 輸注前仔細核對醫囑， 檢查藥液有無沉淀、結冰。從100 ml生理鹽水中抽出需要加入托珠單抗的毫升數， 棄去。抽取需要加入托珠單抗的量， 緩慢注入生理鹽水中， 使之成為100 ml， 注意加藥過程中不能混入泡沫， 切忌搖晃， 一般將生理鹽水瓶子倒置加藥， 這樣可以避免注藥速度過快產生泡沫。

3. 1. 2 護士準備 應用前專門組織護士學習托珠單抗的適應證、禁忌證、藥物配置方法并播放視頻觀看。因為藥品昂貴， 患者擔心藥物浪費、不合理配置， 一般要求配藥護士為N2級及以上護士， 加藥后藥瓶及包裝盒返還患者。

3. 1. 3 患者準備 輸注前為患者測量生命體征， 詢問患者近期有無上呼吸道感染， 排查結核、腫瘤等傳染病， 化驗血、尿常規， 肝腎功， 為患者講解藥物的作用、副作用及可能出現的一些不良反應。

3. 2 輸注過程中的護理 輸注時選擇走向直、彈性好的淺靜脈穿刺， 使用套管針， 避免輸注過程中藥液外滲， 輸注前后用生理鹽水沖管， 輸注前靜推地塞米松抗過敏。使用輸液泵控制滴速， 掌握輸注時間>1 h， 同時給患者心電監護監測生命體征變化， 輸注過程中加強巡視， 滿足患者需要。

3. 3 聯合用藥的護理 甲氨蝶呤為四氫葉酸拮抗物是本科常用的一種免疫抑制劑， 價格便宜療效可靠， 常與其他藥物合用治療類風濕關節炎。該藥1次/周服藥， 過量服用會出現骨髓抑制及嚴重肝腎損傷， 影響治療效果。在發藥時向患者講解該藥物的作用、副作用， 并用紅筆在藥物包裝上標注“1次/周服藥， 周幾服藥”， 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用葉酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理護理 接受托珠單抗治療的患者一般為中重度類風濕關節炎患者， 思想負擔較重， 要多與患者及其家屬交流， 講解藥物作用機制以及規律用藥的重要性。

3. 5 健康指導

3. 5. 1 飲食護理 類風濕關節炎為慢性長期消耗性疾病， 加上長期服用一些非甾體抗炎藥， 患者胃口普遍偏差， 飲食上要求患者定時定量、少量多餐， 飲食宜清淡易消化， 如：雞鴨魚肉、五谷雜糧、蔬菜水果不可忽略， 進食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食以滿足機體需要， 增強抗病能力。

3. 5. 2 生活指導 盡量選擇向陽、通風好的房間休息， 保持室內溫暖、干燥、空氣新鮮， 外出要注意保暖、盡量不要到人多的地方去， 防止上呼吸道感染。每晚熱水泡腳， 水浸沒踝關節以上， 15 min/次， 以促進血液循環， 選擇高矮合適的床鋪， 活動及改變體位時動作緩慢， 防止摔跤。

3. 5. 3 功能鍛煉 疾病急性期， 減少活動， 臥床休息， 緩解期適當活動， 以促進血液循環， 減輕僵硬感。早上醒來不要急于起床， 可在床邊輕微活動或按摩僵硬關節， 使局部血流改善。關節活動包括：①指關節：握拳與手指平伸交替運動②腕關節：兩手合拳， 反復交替用力向一側屈曲；③肘關節：手掌向上， 兩臂向前平伸， 迅速屈伸肘關節；④肩關節：做前后旋轉運動及上臂外展運動；⑤膝髖關節：做下蹲及向前抬腿運動；⑥踝關節：取坐位， 做踝關節屈伸及旋轉運動， 3～4次/d， 10～15 min/次[2]。

4 討論

類風濕關節炎是風濕科最常見的多系統性炎癥性疾病， 常累及骨、軟骨， 肌腱及韌帶， 如不規律治療會造成關節破壞、畸形、功能喪失， 嚴重影響患者生活質量。托珠單抗是重組人IL-6單克隆抗體， 可與IL-6受體特異性結合， 抑制信號傳導， 治療中重度類風濕關節炎患者[3]， 托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用， 不僅可以阻斷IL-6受體細胞， 還可以作用于其他GP130表達的細胞， 這樣有助于全面緩解關節炎癥和系統性關節的變化[4]。托珠單抗作為新的生物制劑， 其聯合甲氨蝶呤治療活動性類風濕關節炎的臨床療效已經得到臨床認可， 但其價格昂貴， 在臨床應用中要嚴格把握適應證和禁忌證， 要保證患者有一定的經濟基礎和良好的從醫行為。護士除嚴格掌握該藥的正確配置和輸注方法外， 還要定期對患者進行出院隨訪和健康指導， 保證患者順利的完成治療。本組10例患者， 2例有輕微不良反應， 8例患者均達到較好的治療效果。但由于隨訪時間短， 用藥例數少， 該藥的安全性和有效性還需在今后的臨床中進一步觀察和評價。

參考文獻

[1] 唐福林， 吳東海.臨床診療指南（風濕病分冊）.第2版. 北京：人民衛生出版社， 2005：1.

[2] 于孟子.風濕科主治醫生1055問.北京：中國協和醫科大學出版社， 2010：493-494.

[3] 鄭艷紅， 吳學軍， 劉全海.類風濕關節炎分子靶向治療新藥的研究進展.世界臨床藥物， 2013， 34（5）：306-311.

[4] 戴莉萍， 何偉珍， 孔衛紅， 等. 托珠單抗治療難治性類風濕關節炎患者的效果. 中國醫藥導報， 2014（22）：60-62.

[收稿日期：2014-08-29]endprint