兒童肘關(guān)節(jié)損傷的影像分析

朱軍營

【摘要】 目的 分析探討X線、CT及核磁共振對兒童肘部損傷的診斷與臨床應(yīng)用。方法 60例肘部損傷患兒的影像進(jìn)行分析。結(jié)果 60例兒童肘關(guān)節(jié)損傷中， 肱骨髁上骨折30例， 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的50%；肱骨外髁骨折和骨骺分離18例， 占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的30%；肱骨內(nèi)髁骨折和骨骺分離9例， 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的15%；其他骨折4例， 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的7%。結(jié)論 把X線平片和螺旋CT及核磁共振結(jié)合運用， 能準(zhǔn)確的對肘關(guān)節(jié)骨折做出診斷。

【關(guān)鍵詞】 兒童肘關(guān)節(jié)；骨折；影像診斷

由于兒童骨胳處于生長發(fā)育時期， 以及小兒外傷方式的特點， 其肘部骨折類型和骨折愈合過程等方面與成人有不同， 小兒由于骨骺未融合， 可發(fā)生骨骺撕脫， 尤以學(xué)齡兒童多見， 其次， 與肘部解剖特殊性有關(guān)， 該部位由三組骨構(gòu)成， 關(guān)系較復(fù)雜[1]， 在外傷時容易受損傷。兒童肘關(guān)節(jié)損傷在傳統(tǒng)X線中表現(xiàn)較隱蔽， 診斷有一定難度；為提高診斷準(zhǔn)確率， 減少漏、誤診， 現(xiàn)將本院接診的60例肘部損傷患兒的CR、CT及MRI影像資料進(jìn)行綜合分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文選取2013年5月～2014年5月資料完整的60例患兒， 均有明顯肘關(guān)節(jié)外傷病史， 肘關(guān)節(jié)活動受限， 其中男40例， 女20例；年齡1～13歲， 平均年齡7.5歲， 發(fā)生于左肘部33例， 右肘部27例。

1. 2 方法 全部病例于傷后24 h攝片， 3 d內(nèi)行CT檢查， 對本組患兒全部采用柯達(dá)CR行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片， 部分病例加照對側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位， 攝影距離取85～100 cm， 攝影條件取50～55 kV， 2.0～2.5 mAs。位置盡量擺正， 對于伸直較困難者可在盡力伸直狀態(tài)， 半屈曲位投照肘部正位， 但應(yīng)使上、前臂與片盒角度大致相等。用SIEMENS syngo多排螺旋CT進(jìn)行肘關(guān)節(jié)掃描， 掃描范圍為肱骨髁上3 cm至尺骨冠突下3 cm [2]， 部分患兒不能伸直肘部， 采用長軸位掃描 。掃描后利用原始數(shù)據(jù)用骨算法進(jìn)行重建骨窗圖像。然后進(jìn)行多平面重建和表面遮蓋重建；部分患兒用XGY OPEN SYSTEM 0.4 T核磁共振小關(guān)節(jié)線圈矢狀位、冠狀位T1WI、T2WI掃描。層厚3 mm， 間距1 mm。

2 結(jié)果

通過對平片、CT 及核磁共振影像分析， 60例兒童肘關(guān)節(jié)損傷中， 肱骨髁上骨折30例， 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的50%；肱骨外髁骨折和骨骺分離18例， 占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的30%；肱骨內(nèi)髁骨折和骨骺分離9例， 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的15%；其他骨折4例， 約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的7%。

3 討論

肱骨髁上骨折約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的60%， 好發(fā)年齡3～11歲， 以4～7歲最多見。左側(cè)多于右側(cè)[3]。X線表現(xiàn)：約1/3的患兒肱骨遠(yuǎn)端無明顯移位， 或僅有輕度移位， 故在X線片中應(yīng)注意仔細(xì)尋找骨折線。隱匿性骨折在X線平片上可出現(xiàn)“八字征”， “八字征”為骨折損傷周圍組織， 引起關(guān)節(jié)腔的積血， 正常的脂肪組織向關(guān)節(jié)囊的外側(cè)及上方移位， 于是在平片上形成“八字征”。

肱骨外髁骨折占30% ， 肱骨外髁骨折線常有外上向內(nèi)下斜行， 骨折有時伴有肘關(guān)節(jié)脫位， 骨折無骨片分離時X線檢查時會容易漏診， 如果臨床高度懷疑骨折時可進(jìn)行MRI檢查；治療應(yīng)固定6～8周， 固定2周時需X線復(fù)查骨折情況， 如果骨折片向外側(cè)移位4 mm以上有愈合不良的可能。

肱骨內(nèi)上髁骨折占約15%；肱骨內(nèi)上髁骨折若年齡小的兒童僅發(fā)生骨骺撕脫， 骨骺撕脫是骨骺骨折的一種特殊形式。

肱骨內(nèi)上髁骨折一般分為4型：Ⅰ型骨折片輕度向下移位。Ⅱ型骨折片下移至肘關(guān)節(jié)的高度。Ⅲ型骨折片嵌入肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)。Ⅳ型骨折片嵌入肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)， 并伴有時關(guān)節(jié)向外、后方脫位；上述型Ⅰ型骨折有時不易識別， 需拍對側(cè)肘關(guān)節(jié)正位被遺漏， 在側(cè)位照片于肱骨滑車下方可見骨折片。Ⅲ型在正位片上有時可撕脫， 骨骺及軟骨的損傷由于X線對骺板軟骨不顯示， 其檢查方法以采用MRI檢查形式較好， X線檢查可用于了解骨折整復(fù)的情況和隨診。

兒童骨折有以下特點：①兒童骨膜較厚， 有時骨皮質(zhì)雖然有斷裂而骨膜保持完整。②骨質(zhì)韌性較大， 長管狀骨的骨皮質(zhì)及骨膜斷裂往往僅發(fā)生在一側(cè)， 另一側(cè)仍連續(xù)。③兒童骨骺的生長能力較強， 在骨折的愈合過程中骨痂出現(xiàn)及骨性愈合的時間比成人短。在骨折后1～2周左右即可有骨痂出現(xiàn)。④兒童骨骼生長活躍， 有較強的塑形能力， 骨折的側(cè)方移位及成角畸形在較大的范圍內(nèi)能夠自行矯正。由于兒童發(fā)育過程中骨的不斷加長是依靠骺板軟骨細(xì)胞的增殖及軟骨內(nèi)成骨的過程， 骨端骨折損傷能板可位能線早期融合， 導(dǎo)致骨生長障礙相關(guān)節(jié)畸形。

分析兒童肘部骨折影像表現(xiàn)的骨折類型、錯位情況、新鮮骨拆與陳舊骨折、外傷骨折與病理骨折之外， 還要注意鑒別骨骺線與骨折線、骨骺位置是否正常， 以及長管狀骨的彎曲度有無異常等。有時為了鑒別診斷的需要需健側(cè)影像進(jìn)行對比。骨骺化骨核未出現(xiàn)時或較小時， 診斷骨骺骨折比較因難。

各型骨骺損傷預(yù)后的不同， 可繼發(fā)骨折不愈合、畸形、骺早閉。骺早閉的重點可通過骺軟骨損傷的類型、X線平片、CT及MRI檢查確認(rèn)[4]。根據(jù)骺早閉的部位不同， 表現(xiàn)也不同， 可分為骺板邊緣骺早閉合骺板中心后早閉；年齡越小， 畸形越嚴(yán)重。骺早閉MRI的圖像清、可靠， 檢查具有重要意義， 12歲以后的患兒需要雙側(cè)對比， 以除外正常閉合。

兒童肘關(guān)節(jié)骨折常見， 其診斷與鑒別診斷有重要意義， 尤其是肱骨外髁骨折、全骺分離、肘關(guān)節(jié)脫位合并肘關(guān)節(jié)外髁骨折。兒童肘關(guān)節(jié)為三骨形成的關(guān)節(jié)， 骨骺多、骨骺出現(xiàn)及閉合時間不一、骨化中心變化多（多骨化中心）、功能結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 診斷困難。影像學(xué)需要觀察骨骺與干骺端、骨骺位置、各骨端的關(guān)系。CT掃描不能顯示軟骨， 對肘關(guān)節(jié)畸形顯示不如X線平片。

參考文獻(xiàn)

[1] 張敬東， 彭明惺， 劉利君， 等.兒童肘部的斷層解剖及臨床意義. 中國臨床解剖學(xué)雜志， 2003（1）：33-36.

[2] 王玲， 汪春紅， 張燕.螺旋CT重建技術(shù)在肘關(guān)節(jié)骨折中的診斷價值.貴州醫(yī)藥， 2008， 32（9）：840-841.

[3] 李鐵一.兒科X線診斷學(xué). 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社， 1992： 248.

[4] 胡小新， 陳時洪.螺旋CT三維重建成像在骨關(guān)節(jié)外傷中的臨床應(yīng)用價值探討.中華放射學(xué)雜志， 2002（36）：758-760.

[收稿日期：2014-08-08]endprint