普外科重癥胰腺炎手術治療效果觀察

蔣 智

（云南省文山州人民醫院普外科 云南 文山 663000）

臨床普外科急腹癥常見疾病類型中，重癥胰腺炎占較高的發生比例，患者胰腺出血、壞死，多有體內重要器官壞死伴發，嚴重者甚至中毒性休克［1］。起病急驟、進展迅速，對患者生命安全構成嚴重威脅，應用保守方案治療無明顯效果時，需把握時機，積極實施手術治療。本次研究共選擇100例重癥胰腺炎患者作研究對象，隨機分組就確診后1-7d手術與待病情穩定實施手術預后進行比較，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次共選擇研究對象100例，男39例，女51例，年齡19-86歲，平均（48.4±.3）歲，均與中華醫學會外科學會胰腺炎組制定的相關診斷標準符合，并經CT或B超檢查確診。發病至就診平均（11.4±1.3）h。均以上腹部壓痛、反跳痛、上腹痛伴嘔吐等為主要臨床表現，血淀粉酶升高。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，并排除機體其它系統嚴重疾患者，采用數字表分組法隨機按觀察組和對照組各50例劃分，組間一般情況具可比性，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組：本組選取病例手術在病情確診后1-7d實施，常規麻醉，實施開腹手術，徹底清除腹部壞死胰腺組織，有效沖洗腹腔，并清除胰腺周邊腹膜后間隙及小網膜內中毒液，于下腹腔內及胰腺周圍放置引流管，以持續性灌洗。手術切口常規縫合并醫護。觀察組：術前基礎治療1周，包括持續胃腸減壓、禁食，維持酸堿度、電解質、體內水分平衡，取抗真菌類及抗生素藥防治感染，針對原發病治療，應用生長抑制素，抑制胃酸分泌，胃管注入等，病情穩定后實施手術，與對照組手術方式同。

1.3 統計學分析：統計學軟件采用SPSS13.0版，計數資料行X2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

觀察組選取病例臨床治愈率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，并發癥率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床治療情況比較［n（%）］

3 討論

重癥胰腺炎是一種消化胰腺被胰酶激活誘導自身炎癥形成的急性癥狀，患者一般情況下伴壞死、膿腫、假性囊腫等現象。由多種因素綜合作用所致，多為膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等引發，病死率居較高水平［2］。臨床以黃疸、休克、呼吸異常、腹痛、高熱等為主要表現。CT檢查周圍區多消失，網膜囊變性及網膜脂變性，密度增高，伴腹水及胸腔積液［3］。B超檢查胰腺呈不規則狀，明顯增大，邊緣模糊，回音不均勻且增強。臨床治療包括保守和手術兩種方案，對手術時機的把握是保障預后，降低死率，改善預后的關鍵。

研究顯示，采用保守方案對重癥胰腺炎患者治療無效時，需立即開展手術治療。有研究認為，早期實施手術可使體內壞死胰腺組織盡量切除，有效防止感染，以減輕炎癥對人體的損害；同時也有學者認為，體內胰腺壞死在早期手術時邊界不清，壞死組織無法準確清除，無法保障手術效果，若在急性反應期恰好進行手術，易使全身炎癥反應加重，且重要內臟因手術的操作增加缺血風險，誘導內毒素血癥，病情加重。延期手術病情穩定、部分癥狀和體征消退，胰腺壞死組織具有較高的分辯條件，可徹底清除，達到提高治愈率的目的［4-5］。

本次研究中，確診重癥急性胰腺炎后，早期應用抑制酶活性藥物、生長抑制，減少內臟血流，抑制胰腺、促胃液素、胃酸、胃蛋白酶的內外分泌，并松弛Oddi括約肌，使毛細血管外滲減輕，常用藥如奧曲肽、施化寧等。患者臨床癥狀改善，腹痛消失，血清淀粉酶活性下降為藥物停用指征。需積極治療膽道疾病，避免暴飲暴食，控制病情發作。行連續性血液凈化，改善患者氧合代謝指標、臨床癥狀、血液生活，保證全身炎癥反應狀態得到控制，血流動力學穩定，降低血管活性藥物的用量［6］。因重癥胰腺炎病情易變化，有較多發病因素，病理機制復雜，多種方案聯用為新的治療途徑。盡早行血液凈化，保持內環境穩定，使炎癥介質清除，降低臟器損害，提高治療效果。對并發癥和感染積極處理，待病情穩定后，采用手術方案，積極將壞死組織清除，并引流灌洗，可顯著改善。結合本次研究結果顯示，觀察組選取病例臨床治愈率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，并發癥率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

但針對膽源性胰腺炎，此型胰腺炎處理時相對棘手，膽石未有效去除者術后易有復發。膽囊結石引發膽源性胰腺炎的機制為壺腹部括約肌水腫、痙攣、炎癥，膽道出口梗阻，使膽汁分泌阻滯，引發胰腺反流炎癥，或炎性滲出液向胰腺擴散，激活胰酶原，胰腺自身消化，應用保守治療復發率較低，需再次手術，使病程延長，引發胰腺炎的原因未根本解除，轉為重癥胰腺炎，處理難度增大，故需把握手術指征，積極行手術治療［7］。手術時機選擇時一直存有爭議，部分傾向于急診手術，認為多合并發生嚴重膽總管末端結石，早期去除嵌頓結石，括約肌切開，緩解膽道梗阻癥狀，可預防胰腺炎繼發性出血壞死。而部分學者表示，急診手術有較高死亡率，并發癥多，需加強基礎治療，待病情穩定、炎癥消退后，再開展手術，嵌頓結石多認為可自行排出，未影響病程。但擇期手術易延長病程，使并發癥幾率增加，積極開展手術，可降低意外事件率，保障手術安全［8］。

綜上，重癥胰腺炎患者需制定有效方案，早期行綜合全面的基礎治療，待炎癥消退、病情穩定后實施手術治療，可使治愈率提高，并發癥發生率降低，但針對膽源性重癥胰腺炎，尤其是有梗阻現象出現時，需立即實施手術治療，以使體內梗阻解除，對壞死發展起到阻斷作用。故臨床醫師需對患者的實際情況綜合考慮，對手術治療時機合理把握，以提高患者生活質量，為生命安全提供保障。

［1］ 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.重癥急性胰腺炎內科規范治療建議［J］，中華消化雜志，2009，29：75-78

［2］ 王吉耀.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：532-534

［3］ 劉濱偉，鄭起，黃新余.外科手術時機及方式對重癥胰腺炎療效的影響［J］.軍醫進修學院學報，2007，28（3）：228-229

［4］ Working Party of the British Society of Gastroenterology，Association of Surgeons of Great Britain and Ireland，Pancreatic Society of Great Britain and Ireland，et al.UK guidelines for the management of acute pancreatitis［J］.Gut，2005，54（suppl 3）：1-9

［5］ 陳婧華，陳墾，王暉.急性胰腺炎發病機制研究進展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（24）：2478-2483

［6］ 錢家鳴.急性胰腺炎［M］.陸再英，鐘南山.內科學.7版.北京：人民衛生出版社，2008：469

［7］ Bakker OJ，Van SHC，Besselink MG，et al.Prevention，detection and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis［J］.Curr Gastroenterol Rep，2009，11（2）：104-110

［8］ 羅小平，黃華容，廖錦歧，等.急性重癥胰腺炎手術與非手術治療的對比研究［J］.中國現代醫生，2007，45（23）：17-18