硬膜外聯合全麻在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用

孟 鑫 趙春江 張 亮

（黑龍江省雞西礦業集團總醫院 黑龍江 雞西 158100）

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscop-ic cholecystectomy，LC），創傷小，痛苦小，恢復快，住院時間短，是治療膽囊疾患的一種新技術，在合并有高血壓、糖尿病、冠心病等眾多合并癥的老年患者，麻醉選擇應以快速、短效、能解除人工氣腹不適、避免CO2氣腹性生理變化為原則，同時要求一定的麻醉深度。筆者選擇膽囊結石需腹腔鏡手術的50例老年患者，分別采用全麻和全麻聯合硬膜外麻醉，比較兩種不同麻醉方式對患者呼吸循環的影響及麻醉療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇擇期行LC患者60例。其中男32例，女28例，年齡65-72歲，ASA分級Ⅱ-Ⅲ級。其中32例心電圖提示有左心室肥大、ST-T段改變，有心絞痛病史者5例，房顫病史3例。隨機分為兩組，每組30例，觀察組采用全麻復合硬膜外麻醉，對照組采用傳統的靜吸復合全麻。

1.2 術前準備：術前查房，給予心理準備和術前調整，所有患者進行內科治療①糾正心律失常，快速房顫心室率控制在80次／分；②治療高血壓 術前舒張壓控制在140／90mmHg以下，抗高血壓藥持續至術晨；③改善心臟功能。④對糖尿病患者，使血糖穩定在空腹8.0mmol／L以下。⑤糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。

1.3 麻醉方法：入室后監測心電圖（ECG）、血壓（Bp）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳濃度，開放靜脈通路，輸入乳酸林格液300～500mL。觀察組患者先行左側臥位T8～9硬膜外穿刺置管，注入試驗量1%利多卡因5ml，。待出現感覺減退平面后按咪唑安定0.025～0.05mg／kg，芬太尼3ug／kg，丙泊酚1～2mg／kg，羅庫溴銨0.6 mg／kg，進行全麻誘導插管.接呼吸機控制呼吸，吸入0.5%-1.5%異氟醚維持麻醉。硬膜外給予1%利多卡因8-10ml，術中視情靜注維庫溴銨0.04mg／kg以耐受氣管導管為妥。對照組全麻誘導方法同觀察組，維持以維庫溴銨0.08mg／kg加異氟醚吸入維持麻醉。兩組患者術畢給予新斯的明1mg和阿托品05mg拮抗，清醒后拔管。

1.4 監測項目：術中記錄血壓、心率、氧飽和度、麻醉起效時間、麻醉前后、氣腹后10min、30min時SBP／DBP、HR、術后疼痛（VAS評分）及術后清醒時間，評價麻醉效果及安全性。

2 結果

2.1 對循環影響：兩組手術全程SpO2＞95%，兩組患者麻醉前后BP、HR、RR均有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05），氣腹后兩組SBP／DBP均有所上升，A組變化無統計學差異（P＞0.05），B組升高明顯，與A組比較差異有統計學意義（P＜0.05），并持續到氣腹后30min，見表1。

表1 兩組血壓（SBP、DBP）、心率（HR）

表1 兩組血壓（SBP、DBP）、心率（HR）

注：兩組比較，＊P＜0.05。2.2

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2.2 術后疼痛、清醒時間：A組術后VAS評分（15±4）分，與B組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），麻醉起效時間、術后清醒時間兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 麻醉起效時間、術后清醒時間及VAS評分

表2 麻醉起效時間、術后清醒時間及VAS評分

注：與A組比較，＊P＜0.05，與A組比較，ΔP＞0.05。

86±17 25±9 15±4 B組 92±23Δ 28±7Δ 22±6評分A組組別 麻醉起效時間（s） 術后清醒時間（min） VAS＊

2.3 不良反應：兩組患者中，A組術后頭痛2例，惡心嘔吐3例，排尿困難2例，腰背疼痛4例，B組出現頭痛1例，惡心嘔吐2例，兩組患者均未出現嚴重麻醉并發癥。

3 討論

老年患者的重要器官儲備功能明顯降低，多合并潛在的血管硬化和心肌缺血，心、肺代償能力差，術中任何傷害性刺激均可引起機體應激反應，過度的應激反應將引起機體能量代謝增加，如血壓上升，心率增快、腎上腺素、皮質醇水平增高，對老年患者尤為不利。

老年人心血管系統的結構與功能葉發生衰老性退變，由于心室肥厚，心室腔的彈性降低，舒張期充盈較慢，舒張功能障礙是老年人血流動力學功能不全的常見原因。75歲以上的老年患者輕度舒張功能障礙可達52.8%。尤其冠心病高血壓的老年患者，對循環系統改變的適應能力下降，麻醉和手術期間血壓更易發生波動而誘發心肌缺血，甚至心肌梗死等嚴重并發癥。

CO2氣腹導致胸內壓和腹內壓升高，靜脈回流受阻，心輸出量減少，反射性引起交感活性增加，對老年患者不利。CO2吸收可導致碳酸血癥，間接使血漿腎上腺素、去甲腎上腺素、抗利尿激素和皮質醇濃度升高。所以，如何選擇合適的麻醉方法，減輕圍術期應激反應，維持循環功能穩定，對老年病人的術中安全尤為重要［1］。

全麻只能抑制大腦皮層、邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，而不能有效阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，從而使交感神經-腎上腺髓質系統興奮，去甲腎上腺素和腎上腺素分泌增加［2］。只采用全麻患者蘇醒時間往往較長，有較明顯的應激反應，且常因疼痛、蘇醒不全、內臟不適出現躁動。

硬膜外麻醉復合全麻時，因硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質及下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮，從而使兒茶酚胺及皮質醇分泌減少。圍麻醉期血壓、心率比單純全麻波動小，手術時循環系統也較對照組穩定，硬膜外麻醉復合全麻明顯減少了全麻用藥量，對呼吸循環抑制輕，患者蘇醒質量好。硬膜外麻醉可以減少術后鎮痛藥的用量，并可能改善術后肺、心臟和胃腸道功能的回復、降低術后認知功能的影響。但是，全麻和硬膜外阻滯擴血管的相加作用，容易引起血壓降低，麻醉前應注意適當擴容，硬膜外采取小量多次給藥的方法，防止低血壓的發生。

綜上所述，硬膜外麻醉加全麻不僅可顯著減少全麻藥的用量，有利于對應激反應和血流動力學的調控，且術后清醒完全，還可進行術后鎮痛，對預防高血壓和相關并發癥有益，不失為高血壓患者LC較為安全的麻醉方法。

［1］ 張宏.2000中華醫學會全國麻醉學術年會學術總結.中華麻醉學雜志，2000，20：583-585

［2］ 王顯春，趙國慶，王麗香.不同麻醉方法對上腹部手術圍術期兒茶酚胺的影響.臨床麻醉學雜志，1996，12：250-252