腰-硬聯合麻醉在下肢骨折手術的臨床觀察

陳 容

（貴州省骨科醫院 貴州 貴陽 550000）

近年來，隨著醫學技術的不斷發展，麻醉領域也是日新月異，以往常用的麻醉方法有硬膜外麻醉（EA），腰麻（SA），而下肢骨折手術中常使用硬膜外麻醉，但是常常因為麻醉作用不完善，起效較慢，使得患者在手術中產生較大的痛苦，與此同時也給手術帶來了一些不便，單純的腰麻作用時間比較短不能滿足時間較長的手術要求［1］。因此腰-硬聯合麻醉（CSEA）是臨床上一種新型的麻醉方法，其集合了腰麻（SA）起效迅速快，作用完善以及硬膜外麻醉（EA）作用時間靈活的雙重優點［2］。同時又具有用藥劑量少，作用時間較長的優點，目前已經廣泛應用于臨床。本文主要是通過觀察腰-硬聯合麻醉與單純硬膜外麻醉在下肢骨折手術中的臨床效果，從而分析腰-硬聯合麻醉在下肢骨折患者中的臨床優勢，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取貴州省骨科醫院110例需要進行下肢骨科手術的患者，隨機分成兩組，對照組采用單純的硬膜外麻醉（EA），觀察組則采用腰-硬聯合麻醉（CSEA），每組55例，其中每組男28例，女27例，年齡在25～60，平均為40.2歲，兩組患者在年齡，性別，疾病種類等基本情況，差異無統計學意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：首先兩組均按照椎管內麻醉的常規準備，麻醉前先要建立靜脈輸液通道，當患者心功能良好的時候，可以將輸液的時間提前至患者進入手術室也就是開始快速的輸600～800ml乳酸鈉林格液，一般可以應對血管擴張而導致的血容量不足，從而可以有效的預防麻醉過程中低血壓的發生?？梢栽谑中g前20min前肌內注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。

觀察組：采用無菌操作，要求術前、術中、術后與蛛網膜下腔阻滯麻醉或硬膜外阻滯一致。一般選擇L2～3椎間隙進行穿刺，硬膜外穿刺成功后，用硬膜外穿刺針作為引導，在針內插入25G腰穿針，操作過程中保持無菌，通過穿過硬膜外穿刺針口，若感覺有種突破感的時候刺破蛛網膜，退出針芯，則可見腦脊液自針內流出。注入0.75%布比卡因1～2ml加入10%葡萄糖1ml10～20秒內一次注入蛛網膜下腔，完成腰-硬聯合麻醉（CSEA）。對照組：采取L2～3見習常規硬膜外麻醉，頭側置管，麻醉使用1%利多卡因與0.375%羅哌卡因的混合液，患者會感覺到下面一側肢體首先麻木，這主要是因為麻醉劑的比重造成的。兩組手術過程中進行常規輸液和吸氧，術中密切關注生命體征的監測，根據手術時間來注入硬膜外麻醉的藥物。手術結束后將患者抬到平車上的時候，先不要著急出手術室，因人而異，有些患者可能由于體位的改變，而出現血壓波動，有的血壓下降引發嘔吐，此時麻醉醫師一定要關注患者的反應，術后告知病房護士密切監測患者的血壓、脈搏、氧飽和度、體溫及呼吸等變化，對患者手術后可能出現的一系列不良反應進行觀察，從而及時的采用針對性策略處理。

1.3 統計學處理：統計兩組患者麻醉見效的時間、阻滯完善需要的時間、心率、血壓、不良反應。采用計量指標以來表示，使用t檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果：通過觀察兩組患者的麻醉效果，腰-硬聯合麻醉（CSEA）蛛網膜下隙注入藥物后一般在5分鐘內出現麻醉平面，13分鐘左右麻醉平面能夠得到固定，在較長的手術中能夠順利完成。以下是兩組患者麻醉過程中的統計，麻醉見效時間和阻值完善時間差異有統計學意義（p＜0.05），詳見表1：

2.2 不良反應：觀察組55例中，2例出現了低血壓，通過注射了少量麻黃堿得到有效的緩解，5例出現輕度惡心；對照組55例中，6例出現低血壓，注射麻黃堿得到緩解，8例存在惡心，5例出現嘔吐，3例出現尿潴留，2例寒顫。兩組進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表2：

表1 CSEA組和EA組進行麻醉效果比較，min）

表1 CSEA組和EA組進行麻醉效果比較，min）

55 4.52±3.05 21.32±2.57 CSEA組 55 1.12±0.28 6.71±2.89 t值 6.61 26.33 p值 ＜0.05 ＜組別 例數 麻醉見效時間 阻滯完善時間EA組0.05

表2 兩組不良反應發生率（例（%））

3 討論

骨科下肢手術中很多情況下為急診，是急性創傷。因此，這類手術麻醉則需要讓患者馬上進入麻醉狀態，從而減輕其痛苦［3］。EA麻醉主要是通過硬膜外腔小劑量給藥，對循環的影響比較小；但是由于EA的麻醉誘導時間比較長，不能達到迅速止痛的效果。有關研究還顯示，當連續使用EA麻醉時，通常會出現局部麻醉給藥量大，阻滯不完全，這時就需要杜冷丁等其他藥物，進而干擾抑制呼吸和循環，增加了手術期的危險。如果手術中注入大量的局部麻醉藥，很容易產生神經毒性反應。CSEA則充分發揮了蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的優點，較快的發揮麻醉效果，阻滯完善，肌肉松弛完全，平面也容易控制，并能夠很好的鎮痛，效果較明顯，并且降低了手術后頭痛發生率，提高了椎管內麻醉的成功率，同時血壓的波動也不大。使用CSEA麻醉時，應根據手術部位，患者體征，手術時間等因素來確定麻醉所需要的量。對于肥胖者，老年人，兒童這類特殊患者，蛛網膜下腔阻滯麻醉的藥量應該適當的減少。傳統的以麻醉有無出現并發癥來作為判定麻醉效果的標準，采用CSEA麻醉時，也會發生并發癥，麻醉的風險必定存在［4］。隨著醫學的不斷發展，下肢手術不再采用單純的硬膜外麻醉的方法了，而是廣泛的使用腰-硬聯合麻醉，提高麻醉手術的效率，但是在采用CSEA的過程中要密切監控患者生命體征的變化，根據實際情況及時調控麻醉平面，特別需要注意的是麻醉配制過程中應嚴格無菌操作，防止感染，警惕麻醉平面異常廣泛和避免全脊麻的發生，患者手術后采用去枕平臥8小時，調節好患者的心理狀態。

總而言之，從本文研究中可以得出，CSEA可以較好的發揮蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的優點，能夠很好的滿足患者手術所要求的理想的麻醉效果，在骨科下肢手術中的應用優于EA，彌補了硬膜外麻醉（EA）和腰麻（SA）的缺點，具有麻醉起效快，運動阻滯起效快，給藥量少，麻醉效果明顯，患者手術后滿意度高等特點。與此同時，CSEA也要求醫務人員熟練操作，密切檢測患者的生命體征，并及時有效的給予處理方法。CSEA在骨科臨床手術中，具有較大的優越性，是安全，經濟，有效的麻醉方法，更值得在骨科手術中推廣。

［1］ 劉寶才.腰硬聯合麻醉在骨科手術中的應用400例［J］.中國社區醫師，2012，14（32）

［2］ 朱玲麗.腰-硬聯合麻醉在骨科手術中的臨床應用分析［J］.吉林醫學，2012，33（18）：3845-3847

［3］ 陸振華.腰硬聯合麻醉在骨科手術中的應用［J］.華北煤炭醫學院學報，2010，12（002）：217-217

［4］ 張擁軍，段志強.腰麻-硬膜外聯合麻醉在骨科下肢手術中的應用［J］.中國社區醫師，2011，13（26）