肩難產16例臨床分析

馮蓮香

（山西長平煤業有限責任公司王臺醫院 山西 晉城 048006）

肩難產是產科嚴重的并發癥，發生率低，但是一旦發生處理不當會對母嬰造成很大傷害，如新生兒窒息、臂叢神經損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡。產婦損傷如軟產道損傷、子宮破裂、產后出血等。給產婦家庭帶來一定的經濟和心理負擔，同時也容易引起醫療糾紛。故入院正確估計胎兒體重、孕婦骨盆條件，及時選擇剖宮產結束分娩，可避免肩難產的發生，減少對母嬰的危害。本文對我院16例肩難產進行回顧性分析，旨在提高對肩難產的認識，減少肩難產的發生和并發癥。

1 資料與方法

1.1 資料：2007年7月～2012年10月在我院分娩的產婦，共1847例，其中發生肩難產16例，發生率為0.86%。肩難產16例為難產組，隨機抽取同期經陰道分娩順產的20例產婦作為對照組。兩組產婦年齡20～35歲，平均年齡27.34±4.78歲，孕周37～42+3周，平均276±8.7天，兩組產婦年齡、孕周差異無統計學意義。

1.2 方法：比較兩組孕婦的宮高、腹圍、胎兒雙頂徑、第一產程、第二產程、產后出血、軟產道損傷情況、骨盆異常；新生兒的出生體重、評分及新生兒損傷；娩肩時使用的輔助助產手法。分析肩難產的高危因素，評價肩難產的處理方法，預測及預防肩難產，對有關數據進行檢驗。

表1 孕產婦的各項檢查指標

表2 孕產婦分娩并發癥指標

1.3 肩難產的診斷：胎兒胎頭娩出后，前肩被嵌頓于恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩為肩難產［1］。為了使診斷標準化，將它定為胎頭至胎體娩出時間間隔≥60s，或需使用輔助手法協助胎肩娩出者［2］。

2 結果

2.1 兩組產婦各項指標及分娩并發癥比較：難產組與順產組產婦的宮高、腹圍差異有統計學意義（P＜0.05），而胎兒雙頂徑差異無顯著性（P＞0.05）（表1）。難產組第一產程平均10.51±2.38h，第二產程1.83±0.26h；順產組第一產程平均7.35±2.43h，第二產程1.12±0.18h；差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。軟產道損傷難產組15例，順產組2例，骨盆異常難產組3例，順產組1例，產后出血難產組9例，順產組3例，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組新生兒情況的比較：兩組新生兒的出生體重、產傷，難產組均高于順產組，差異有統計學意義（P＜0.05）。新生兒出生時阿氏評分存在一定差異（P＜0.05），難產組新生兒1min阿氏評分8～10分11例；新生兒窒息5例，其中1min阿氏評分4～7分4例，0～3分1例。順產組新生兒1min阿氏評分8～10分18例，新生兒窒息2例，其中1min阿氏評分4～7分2例，0～3分0例。難產組發生新生兒損傷1例，為鎖骨骨折，順產組未出現新生兒損傷（表3）。

表3 新生兒情況比較

2.3 兩組產婦肩難產高危因素的比較：肩難產組中，巨大胎兒13例，過期妊娠，2例，妊娠期糖尿病3例，骨盆狹窄2例。對照組中巨大胎兒2例，妊娠期糖尿病1例，無妊娠期糖尿病及骨盆狹窄，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 肩難產的高危因素

表5 肩難產中母嬰并發癥與助產手法的關系

2.4 母嬰并發癥與助產手法的關系：肩難產的發生率雖低，但對母嬰的危害巨大，所以發生肩難產時必須正確掌握肩難產的處理方法，可采取以下的助產手法：（1）屈大腿助產法：讓產婦的腿極度屈曲，緊貼腹壁，并雙手抱大腿或抱膝，可使嵌塞于恥骨下的前肩解脫，娩出。此法簡單，多數產婦用此法能自然娩出。（2）壓前肩法：由助手在產婦恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出，此法多需結合其他助產手法。（3）旋肩法：助產者將手伸入陰道，放于胎兒肩峰與肩岬間，另一手置于胎兒肩前部，雙手持續輕柔加壓，如胎背在左側，將雙肩逆時針方向旋轉；如胎背在右側，則順時針方向旋轉，使雙肩徑處于骨盆斜徑上，使嵌入的前肩松解而娩出。此法是較有效的方法，注意勿旋轉兒頸及兒頭。（4）牽后臂法：術者將一手置于胎兒背部，另一手沿骶凹進入，沿后臂到肘部抓住后側上肢的前臂，以洗臉樣動作牽出后臂，然后旋轉肩帶進入骨盆斜徑，此時后肩通常可以娩出。遇肩難產助產時均首先采用屈大腿法，若不成功依次加用壓前肩法、旋肩法、牽后臂法等。本組中采用屈大腿法成功分娩6例，采用屈大腿法+壓前肩法成功分娩5例，采用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法成功分娩3例，采用屈大腿法+壓前肩法+旋肩法+牽后臂法成功分娩2例。經比較助產手法越多、越復雜，新生兒的并發癥發生率明顯增加，4組比較差異有統計學意義（表5）。

3 討論

3.1 難產發生的高危因素：肩難產的發生率隨胎兒體重增加而升高。巨大胎兒是肩難產主要原因；本文巨大兒13例（81.25%）；其次是妊娠合并糖尿病，3例（18.75%），產婦合并妊娠期糖尿病，由于妊娠期血糖未得到良好的控制，易發生巨大兒（體重≥4000g），胎兒特點是胎頭徑線正常，但皮下脂肪增厚，肩部徑線變寬。再者骨盆異常發生2例，骨盆出口后矢狀徑與坐骨結節間徑之和太小，二者之和為16.5cm時，＞3900g的胎兒有可能發生肩難產；過期妊娠發生2例，過期妊娠，胎盤功能良好，胎兒繼續生長發育使體重增加，導致肩難產，以上原因可能是兩種或兩種以上同時存在。所以提高產前巨大兒診斷率及產婦產道條件評估的準確性，是預防和減少肩難產的有效措施。同時如果能有效控制孕期體重過快增長，適時終止妊娠是避免因過期妊娠而導致巨大兒所引發的肩難產的有效因素之一。但是以上高危因素也只是剖宮產的相對指征，因此認為在陰道試產時，如果出現產程延長或胎頭下降延緩等產程異常時，要警惕肩難產的發生，應放松剖宮產的指征，減少因產鉗助產和肩難產等造成新生兒的損傷。

3.2 肩難產的處理：發生肩難產后每一秒鐘對胎兒生命及預后都至關重要。要沉著、忌慌亂，做好新生兒的搶救準備。請兒科醫生，及麻醉醫生到場。同時行足夠大的會陰切開，采取屈大腿法，恥骨聯合上加壓，忌宮底加壓和牽拉胎頸，因其可加重胎肩在恥骨聯合后的嵌頓，增加母嬰并發癥如新生兒鎖骨骨折，臂叢神經損傷，產婦軟產道裂傷等的發生。旋肩法，及牽后臂娩后肩法。一般經過以上處理，均能使娩肩成功。隨著娩肩時間的延長以及助產手法的增加，新生兒并發癥的發生率也相應增加［2］。總之，肩難產是一種發生率低、但難以預測的產科緊急情況，醫務人員必須充分掌握肩難產的高危因素、處理方法、防治等問題，盡最大努力減少肩難產的發生及其所致的產婦及新生兒多種并發癥。

3.3 產后處理：產后應仔細檢查產婦產道有無裂傷，同時預防產后出血及防感染治療。針對新生兒應積極處理新生兒窒息，檢查有無如臂叢神經損傷、胸鎖乳突肌血腫、顱內出血、鎖骨骨折等產傷，并給予防感染治療。

［1］ 樂杰 主編.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社.1980，124～125

［2］ 何小林，常淑芳，孫江川.肩難產45例臨床分析 實用婦產科雜志，2011，27（9）：703～706