心電圖ST段T波改變未定診斷912例追蹤

王 凡

（內蒙古赤峰市平莊礦區總醫院 內蒙古 赤峰 024076）

ST段和T波改變在臨床上極為常見，而其臨床意義似乎仁者見仁、智者見智又千差萬別。本人從事心電工作多年，曾對似是而非的未定診912例“ST-T改變”進行了追蹤，并和臨床醫師配合直至最后確診。特撰寫此文，以供同仁們在工作中參考。

1 ST段和T波改變的臨床意義

在臨床上，我們把ST段和T波改變，常常分為器質性和功能性兩大類，在我追蹤的912個病例中，不難看出此特點。（表1）

表1 912例ST段T波改變最終確診一覽

依據此表可以看出，ST段和T波改變出現機率最多的是60歲左右的變異性心絞痛和心肌梗死的人群，而心臟外的其他疾病如高血壓也可出現，心包炎、心肌炎、心肌病例數并不多。植物神經功能紊亂在30歲-60歲的女性中，ST段和T波改變也較多。了解ST段T波改變的規律，正確區分器質性改變和功能性改變，對診斷病患具有重要意義。

1.1 器質性改變。器質性改變的疾病多為變異性心絞痛，次之是急性心肌梗塞，此時，心電表現均有心肌缺血。變異性心絞痛無心肌酶譜改變，而急性心肌梗塞時，心肌酶譜往往有相應改變。心包疾病、心肌炎、心肌病、束支傳導阻滯Brugada綜合征以及高血壓、電解質紊亂心外因素的腦血管意外，均可引起ST段和T波的改變。

1.2 功能性改變。功能性改變的原因，如工作緊張、精神壓力大、吸煙、勞累，主要由于中樞神經系統功能失調，植物神經功能紊亂，這與體質、神經行為、外周環境、失眠、多慮等以及遺傳因素有關。在實際工作中，此種情況在我統計的912例中，竟多達210例，占ST段和T波改變的25%，與同道報道的ST段改變10%-30%、T波改變15%-20%相似。

在功能性改變病例中，女性尤多，同男性相比，幾近三倍。其運動時，氧消耗量較正常人多，動靜脈血氧含量差，以及毛細血管血流緩慢。據文獻記載，這與乳酸堆積、腎上腺糖皮質激素分泌亢進、交感神經系統活性增加有直接關系，此時，口服心得安10mg-20mg，可使ST段和T波發生改變。

2 準確辨認ST段和T波具體改變

在急性心梗時，ST段不斷向上，應是弓背向上，且有動態改變和心肌酶譜改變；在變異性心絞痛時，ST段向下，弓背也向下，且一過性改變，心肌酶譜沒有改變；在心包炎時，AVR導聯ST段壓低，其余導聯ST段均增高，且凹面向下抬高，無病理性Q波出現；在心肌炎時，ST段也可持續性抬高，但沒有動態演變過程，完全性左束支傳導阻滯ST段抬高，見于v1-v4導聯，v1-v3性導聯有時有下斜型抬高，而無動態變化，此種狀況是否考慮合并不完全右束支傳導阻滯所致；在腦血管意外時，心電圖也可有ST段抬高，巨大T波倒置成暫時性改變。此外，藥物電解質紊亂時，也可因及時糾正而使ST段和T波的形態改變，趨于好轉。醫生應特別重視，是水平型，或下垂型壓低，并對壓低程度也有嚴格的分析。常規心電圖要求大于0.5mv，動態心電和運動中的心電要求壓低系1mv以上。上斜型ST段壓低則不能診斷為心肌缺血，而T波改變時一般認為T波出現倒置變化深度達到2mv時才有臨床意義，雙向、低平則難以肯定其臨床意義。通過912例ST-T改變的追蹤和分析，認為心電絕不是診斷心肌缺血的唯一標準。此時要全面分析、考慮病史，注意心電的動態改變，參考心肌酶譜、電解質等各類化驗數值的消長。對照超聲心動，或心臟CT，必要時可做冠狀動脈造影已明確冠血管及其分支有否狹窄，以便決定續服擴冠藥物，如：丹參、硝酸酯類，還是采取介入，或進行搭橋手術，做到盡快準確治療。總之，遇此類改變，要優先考慮器質性病變，謹慎注意各方面的細節，才能不貽誤病人，對ST段、T波改變，這一心電提示做出正確判斷。

［1］ 黃宛.《臨床心電圖學》第六版.人民衛生出版社，2009年

［2］ 馬向榮.《臨床心電圖學字典》第二版.軍事醫學科學出版社，1998年

［3］ 郭繼鴻.《新概念心電圖》.北京醫科大學，2002年