29例淡水淹溺患者急救護理

金薇 張凌峰 蘇穎哲 丁莉莉

29例淡水淹溺患者急救護理

金薇 張凌峰 蘇穎哲 丁莉莉

目的 探討淡水淹溺患者有效的院前急救、途中轉運以及院內救護措施。 方法 對29例淡水淹溺患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 29例溺水患者中6例因淹溺時間>30 min當場死亡外,其余全部成功獲救, 無任何后遺癥。結論 快速正確的現場救護是搶救成功的前提, 持續有效的監護與急救是安全轉運的保障, 積極有效的急救與護理措施是提高治愈率, 減少各種并發癥的關鍵。

淹溺；急救；護理

淹溺是急診科常見的急癥之一, 指的是人淹沒在水中或其他液體中 , 呼吸道被水、雜草、泥沙等雜物堵塞住, 引發換氣功能障礙、反射性喉頭痙攣而缺氧或窒息造成血流動力學及血液生化改變的狀態［1］。死亡率極高, 已成為全球意外傷害中繼交通傷害和跌落之后的第3位死亡原因［2］。據資料報道：中國溺水死亡率 8.77%［3］。 淡水淹溺是指江、河、湖泊之水等低滲性液體及水中含有各種有毒有害物質的污染水大量吸入引起的淹溺, 可發生肺水腫、心力衰竭、腎衰竭、高鉀血癥、低鈉血癥、低氯血癥、低蛋白血癥、血紅蛋白血癥、急性中毒、肺部感染、肺不張等, 死亡率更高。研究表明,溺水者淹溺6~9 min, 死亡率達到65%, 超過25 min, 100%合并, 嚴重的甚至死亡 , 若在1~2 min得到正確救護, 成功率可以達到100%［4］, 因此快速有效的院前急救及院內救治對挽救患者生命致關重要?，F將本院 2010年1月~2013年4月收治的29例淡水淹溺患者的急救護理報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者29例, 男17例, 女12例, 年齡3個月~80歲, 平均年齡19.41歲。淹溺地點：河流24例, 游泳池1例, 水缸1例, 糞坑1例, 石灰水池1例, 湖泊1例。溺水原因：失足落水17例, 游泳意外3例, 車禍意外4例,自殺3例, 救人2例。溺水時間：1~5 min 19例, 5~20 min 3例, 20~30 min 1例, 30 min以上6例。救起時均有不同程度昏迷,無自主呼吸17例, 同時伴無心跳11例, 當場死亡6例。

1. 2 院前急救與安全轉運方法

1. 2. 1 院前急救

1. 2. 1. 1 快速反應 院前與院內一體化應對。電話及大屏顯示為此類患者時, 立即派遣監護型救護車奔赴現場, 保證早期高級氣道的建立及早期復蘇藥物的應用, 同時院內做好相應準備, 保證無縫對接。

1. 2. 1. 2 現場救護 ①迅速將患者救離出水 , 快速評估, 立即施救, 分秒必爭, 同時注意施救方法正確, 保證施救者自身安全。29例患者中2例為公眾施救者, 1例成功急救, 1例因淹溺時間超過1 h當場死亡。②保持呼吸道暢通, 立即恢復有效通氣, 清除口鼻的淤泥和雜草, 有義齒的患者者取出義齒, 同時將舌拉出, 針對牙關緊閉的患者, 可以先捏住兩側頰肌, 然后再用力將口啟開或直接用開口器開啟, 松解緊裹的內衣、胸罩和腰帶等, 確保呼吸道的暢通。選用膝頂、抱腹、肩頂、小桌或者板凳等方法, 迅速倒出患者呼吸道和胃內的積水。注意倒水的時間不宜過長, 以免影響心肺復蘇等措施的正常進行。 ③心肺復蘇。心博停止者, 立即行胸外心臟按壓 , 簡易呼吸器輔助通氣, 并盡快氣管插管建立高級氣道, 保證氧的供給。根據病情早期自動體外除顫器(AED)除顫, 促進心搏恢復。④迅速建立靜脈通道, 保證腎上腺素、胺碘酮、甲強龍、甘露醇、速尿等復蘇藥物的的應用。

1. 2. 2 安全轉運 ①進一步高級生命支持。對心肺復蘇有效的患者, 給予高流量氧氣吸入。對心跳、呼吸未恢復的患者,繼續行心肺復蘇, 邊轉運邊搶救。②嚴密觀察生命體征的變化, 隨時采取應急措施, 維持生命體征的穩定, 并做好記錄。③采取合適體位, 保持各種管道的通暢?；杳哉呷フ砥脚P頭偏一側, 清醒者可采用半臥位, 始終保持呼吸道暢通, 防止誤吸。注意檢查固定各導管, 防止扭曲、滑脫、受壓和阻塞,確保搶救藥物的應用。④心理支持。清醒的患者往往有巨大的恐懼感, 煩躁不安, 情緒激動, 給予積極有效地心理安慰,緩解溺水者的緊張情緒。⑤保持信息通暢, 積極與急診搶救室聯系, 做好相關準備, 保證無縫對接。患者無一例轉運途中死亡。

1. 3 院內救護方法

1. 3. 1 繼續高級生命支持 ①迅速將溺水者置于搶救室內換下濕衣褲, 注意保暖。②維持呼吸和循環功能的穩定。心搏、呼吸沒有恢復者, 繼續實施心臟按壓、人工呼吸機輔助通氣；心搏、呼吸已恢復但不穩定者進一步急救處理, 以防止病情反復與惡化。在搶救過程中, 強調復蘇處理與給藥同步實施, 各種操作過程中盡量減少按壓中斷時間, 注意按壓的深度與頻率, 保證復蘇的效果。復蘇過程中會出現各種心律失常甚至室顫、心力衰竭等各種情況, 應積極對癥處理,不要因為短時間的復蘇無效就隨意間斷終止復蘇。③保持呼吸道通暢, 及時清除呼吸道分泌物。必要時盡早建立高級氣道, 機械通氣輔助呼吸。正壓給氧, 氧流量8~10 L/min, 濕化瓶內予40%~50%的酒精, 降低肺泡表面張力, 促進塌陷的肺泡復張、改善氧合、糾正缺氧和改善肺水腫。早期、短程、足量應用糖皮質激素, 防治溺水肺部炎性反應和肺水腫, 糾正呼吸衰竭。定時翻身拍背促進排痰。④心電監護。嚴密監測患者病情和生命體征, 重點觀察神志、心率、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、體溫、血氧飽和度、咳嗽及肺部聽診情況等,評估患者對急救處理的反應, 為治療提供更有效的依據 。⑤進一步完善檢查, 重視相關外傷的早期發現和及時處理。實驗室檢查工作包括：動脈血氣分析、電解質、全血圖、凝血功能、腎功能等［5］, 護理人員應及時留取各種標本送檢。懷疑合并外傷者應協助X線、CT、B超等檢查并保證途中安全。

1. 3. 2 復溫護理 ①立即脫去濕冷的衣服, 用干爽的棉被或毛毯包裹全身, 干毛巾擦干頭發或用電吹風吹干。②調節室溫26~28℃, 用熱水袋和毛巾包裹后, 放到患者頸部的兩側、腹股溝、腋下、膝下、足底等。注意局部組織觀察, 盡量避免同一部位長時間直接接觸, 防止燙傷。③病情允許者可以給予熱水浴和溫熱林格液灌腸, 神志清醒者可飲用熱飲料等復溫。使患者的體溫恢復到30~32℃, 同時監測脈搏、呼吸和血壓等生命體征的變化。四肢可作向心性按摩, 特別是手指、足底等部位, 以改善末梢循環。注意復溫的速度不要過快、過急等, 防止引發心律失常和室顫。對意識未恢復的患者應設法頭部降溫, 降低腦細胞耗氧量, 維持腦細胞的功能。

1. 3. 3 維持靜脈通道, 糾正水、電解質和酸堿平衡失調, 準確記錄出入量 ①選擇合適的給藥途徑, 嚴格控制輸液速度,限制液體輸入, 從小劑量、低速度開始, 避免短時間內大量液體的輸入, 加重血液的稀釋程度。②根據醫囑正確給藥, 使用利尿藥和脫水藥時, 密切觀察血壓、脈搏、呼吸、意識的變化。當血清鈉低于100 mmol/L時, 可以給予靜脈滴注3%氯化鈉溶液500 ml, 必要時可以重復1次。如血清鈣降低, 可靜脈補給10%葡萄糖酸鈣。輸注血管活性藥物時, 注意劑量與速度, 使用輸液泵或注射泵泵入。③輸全血或紅細胞, 糾正血液稀釋和防止紅細胞溶解。④根據中心靜脈壓與動脈血氣的分析決定輸液量, 及時糾正由于淹溺缺氧引起代謝性酸中毒。

1. 3. 4 對癥處理 ①靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺, 糾正低血壓和休克。②使用大劑量腎上腺皮質激素、脫水劑, 可以防止腦水腫。③選擇合適抗生素預防和控制肺部感染吸入性肺炎和肺部感染等淹溺后的主要并發癥發生。2例污水域淹溺患者, 盡早實施經支氣管鏡下灌洗。④留置導尿管和觀察尿量, 以及注意是否會出現血紅蛋白尿, 防止腎衰竭。⑤保持病房環境安靜整潔, 空氣流通, 每日紫外線消毒, 嚴格無菌操作, 防止交叉感染。⑥做好基礎護理工作, 對昏迷患者要特別注意皮膚的護理, 定時翻身, 保持床單的整潔舒適, 以預防壓瘡, 定時清潔口腔。對于抽搐患者, 可以給予鎮靜藥, 并做好安全護理, 防止咬傷、墜床。

1. 3. 5 心理護理 淹溺患者因意外溺水驚嚇, 病情危急, 心理壓力大, 比較脆弱 , 常因嚴重呼吸困難而煩躁不安, 加上剛度過危險預后不明, 容易焦慮和恐懼, 應及時給予安慰,耐心細致的向其解釋治療措施和目的, 語言溫和, 護理操作動作輕柔, 消除患者的緊張情緒, 能夠積極配合治療。對于自殺淹溺者, 應該尊重患者隱私權, 引導患者正確對待人生、事業等。保持適度心理反應, 配合治療。同時做好患者家屬的思想工作, 協助護理人員消除患者自殺念頭。

2 結果

29例溺水患者中6例因淹溺時間>30 min當場死亡外,其余全部成功獲救, 無任何后遺癥。

3 討論

溺水患者的病理、生理主要是窒息和寒冷引起心肺、呼吸功能紊亂甚至心跳呼吸驟停, 從而機體內環境的失衡, 導致全身各個重要臟器受到不同程度的損傷。早期及時和強有力的綜合治療對溺水患者救治非常重要。應迅速將患者救離出水、恢復有效通氣、實施心肺復蘇, 根據病情對癥處理［6］。心跳、呼吸驟停是臨床上最緊急狀態, 溺水后應盡早開始基礎生命支持, 恢復有效呼吸循環。心肺復蘇在臨床及發病現場是一項實用性很強的技術, 復蘇質量的也是提高復蘇成功率的關鍵［7］。指揮中心人員應在電話中指導公眾救援人員立即進行心臟按壓, 并定期組織群眾進行初步急救培訓, 提高公眾自救和他救能力。而專業的院前急救人員到達現場后,應嚴格按照救治程序積極果斷地采取有效搶救措施。注意保暖, 盡快轉運, 早期氣管插管是為了確保充分通氣、改善氧合,維持有效血壓, 保證心腦灌注, 及早糾正體內電解質、酸堿平衡紊亂, 預防缺血缺氧造成腦損害, 早期電除顫提高復蘇成功率。本市急救中心單元配置已經完成, 每個分站至少配備1輛監護型救護車, 從設備層面上保障復蘇的成功率。因此快速正確的現場救護, 持續安全的轉運措施, 維持了生命體征穩定, 為院內后續治療贏得機會與時間, 是成功急救的前提和保障。

淹溺患者到達醫院后院內的急救與護理非常重要, 重點是迅速復蘇與處理呼吸衰竭, 重視其相關外傷的早期發現和恰當處理。淡水滲透壓較低 、吸入后吸收到血液循環中使血容量增加 , 同時肺泡內的淡水可導致肺泡表面活性物質減少、滅活、呼吸膜破壞、肺泡塌陷、廣泛肺水腫或微小肺不張,通氣血流比失衡, 出現不同程度的低氧血癥 , 出現急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征［8,9］。早期機械通氣正壓給氧既可以改善通氣及換氣功能, 還可預防肺部感染的發生。保證良好通氣氧合、維持內環境的穩定, 防止肺部感染是院內急救的關鍵。水溫越低, 人體代謝需要越小, 氧耗越小, 存活機會就越大, 某些淹溺者在冷水中心臟停搏30 min后仍可復蘇。應延長心肺復蘇時間, 不可輕言放棄。但低溫也是淹溺者死亡的常見原因, 在冷水中超過1 h復蘇很難成功。當體溫下降至12℃時, 神經細胞功能抑制, 82E5持續時間長, 則發展為不可逆損傷。及時有效的保暖、復溫對提高溺水患者的搶救成功率同樣重要。淹溺患者容易并發急性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、彌散性血管內凝血等并發癥。加強病情監測防止病情反復, 保護臟器功能, 是防止淹溺者死于并發癥的重要措施。和諧護患關系, 溫馨良好的家庭支持,積極有效的心理干預, 可有效降低醫療風險和自殺發生率。

總之, 加強意外傷害的預防及基本急救知識的普及教育,建立完善的轉運機制, 積極有效的急救護理措施, 是減少溺水發生率, 提高復蘇成功率, 減少并發癥的發生, 降低傷殘率的有效保障。

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［5］ 錢遠宇, 孟慶義, 黎檀實, 等.急診復蘇患者心臟停搏前的高危臨床征象.中國全科醫學, 2007(23):1998-1999.

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2014-07-28］

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